Covid19, Corona og oppstart av tannlege

Innledning:

Tannlegene i Norge og verden for øvrig har vel aldri opplevd en slik dramatisk endring i sin arbeidssituasjon som akkurat nå. De helsemessige og økonomiske konsekvenser av Covid19 har bølget innover oss som en tsunami. Myndighetene har gjort viktige tiltak og i skrivende stund kan det se ut til at lille Norge kan nærme seg en situasjon hvor viruset er på vikende front. FHI har regnet seg frem til at vi kanskje har oppnådd en R= 07-1,0, altså en reinfeksjonsrate som gjør spredning stadig mindre. Dette har vi oppnådd med store kostnader for oss alle, men for tannlegene er der en ekstra dimensjon som gjør vår fremtid særlig utfordrende:

Tannlegene må forberede seg på å leve med trusselen om Covid19 frem til vaksine foreligger eller det finnes tester som er så pålitelige at vi ved smittestatus til pasienter i tannlegestolen.

Vi har selvsagt levd med den usikkerheten før. Som senior i faget har jeg opplevd frykten for HIV, Hepatitt C og MRSA og opprusting av hygieneprosedyrer og utstyr og fysisk klinikkutforming har gjort at erfaringene med disse virusene har med noen unntak ikke forårsaket kryssmitte eller smittede tannhelsepersonell.

Covid19 er en helt annen historie: Denne er ekstremt smittsom gjennom dråpesmitte hvilket betyr at ikke bare nys og spytt er et problem , men også overflater og gjenstander som har vært utsatt for slikt  forblir smittsomme lenge dersom disse ikke vaskes.

Tid for tiltak

For tannlegene og tannhelsepersonell  fremstår dette som et mareritt. Våre arbeidsplasser er i 50 cm nærhet av munnen til alle våre pasienter. Siden det nå er antatt at dråpeskyen ved ordinær samtale med personer i nærheten lett kan flytte seg 1-2 meter og samtidig «henge i luften» i rommet urovekkende lenge kan man jo lett forstå konsekvensene av tannlegeprosedyrer i et lukket rom med vannspray og kompressorluft.

Derav følger jo pålegg og retningslinjer fra Helsedirektoratet(HD)  og Norsk Folkehelseinstitutt (NFI).

Jeg kan egentlig ikke tenke meg andre yrkesgrupper mer utsatt for smitte.

Samtidig foreligger det nå unntakslovgivning godkjent av Stortinget som har gitt regjeringen utvidete fullmakter, som å lukke ned tannklinikker for all annen behandling enn akuttbehandling.

Tiden er nå inne for å planlegge utgang på denne misæren og følgene fakta må vi tannleger leve med lenge. I regjeringens presskonferanse tirsdag 7. april meddelte helseminister Bernt Høie at Norge nå har fått kontroll på smitten og er nå i ferd med å løse opp «lockdown» med at det planlegges oppstart av småskolen i uken etter påske og at frisører, psykologer og fysioterapeuter kan gjenoppstarter sin virksomhet forutsatt at deres HD og NFI sammen med bransjeorganisasjonene kan utarbeide en plan for forebygging av smitte ved utøvelse av sine yrker.

   27. april: Tjenester med en-til-en-kontakt som frisører og hudpleiere vil kunne holde åpent hvis de oppfyller krav om smitteverntiltak. Før gjenåpning skal det utvikles smittevernkrav i samarbeid mellom bransjen og Folkehelseinstituttet. Dersom bransjeavtale om smittevern kan overholdes, kan også slike virksomheter åpne tidligere enn 27. april. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/Vil-apne-samfunnet-gradvis-og-kontrollert/id2697060/

Det ble på pressekonferansen forøvrig vist til at gjeldende regelverk videreføres, også for tannleger.  Tannlegevirksomhet ble ikke nevnt i pressemeldingen. Det er vel usikkert om dette var en utelatelse gjort med hensikt.

Det er i den anledning jeg har gjort noen vurderinger som jeg vil dele. Hvilke forutsetninger vil være nødvendig  i en slik bransjeavtale for at vi igjen kan komme i gang med arbeidet?

Alle som følger med tallenes dramatiske tale fra hele verden tror jeg har innsett at Covid19 er et nytt og særdeles «utspekulert» virus som er ulikt noe vi tidligere har sett før. Vi vet at det ikke finnes behandling for sykdommen og at den er svært smittsom.

Jeg mener at tannlegene i forhandlinger med myndighetene om  en bransjeavtale for oppstart av klinikkene må ta hensyn til følgende:

  • Aktør i helsebransjens smittekjede:

Tannlegene må ta hensyn til at de er en integrert del av kjeden en virus av typen Covid19 benytter seg av både ved direkte dråpesmitte og indirekte kontaminering av alle overflater den på det vi kommer i kontakt med. Denne smitten kan tannhelsepersonellet ufrivillig videreføre i befolkningen.

  • Tannlegene innser at der er pr dags dato ikke finnes  noen  pålitelig måte å forutsi smittestatus på pasienter som ankommer til behandling. Skjema utarbeidet av UIO er ikke egnet til å fjerne risikoen i møte med ukjent smittestatus av pasienter som møter opp til behandling. Skjemaet kan i beste fall  benyttes til en slags  grov utsiling av pasienter, men kan forlede til feilaktig trygghet mot smittefare.
  • Utbredelsen av smitte er i Norge, som i resten av verden, ukjent selv om FHI har gjort beundringsverdige forsøk på beregninger av prevalensen i befolkningen. Imidlertid har innsatsen hittil dreid seg om å unngå ukontrollert vekst av smitte og testing av virus har vært begrenset til de som har søkt til sykehus for behandling og de sykeste og helsepersonell som behandler disse. Tilgang på test- og analyseutstyr har satt sine begrensinger på omfanget.

« Så langt er 108 709 personer testet for SARS-CoV-2, 2026 per 100.000 innbyggere.

I gjennomsnitt har andelen positive blant de testede vært ca. 5%, noe høyere de

siste to ukene. Årsaken er trolig at det er færre som testes etter de omfattende

smitteverntiltakene ble iverksatt 12. mars og at kriteriene for hvem som skal

testes ble endret den 13. mars med en presisering den 20. mars.»

«Selvrapportering av symptomer:

I perioden 22.-30. mars har 23 631 personer meldt fra om nyoppståtte symptomer

som kan være covid-19, 25% hadde hatt kontakt med lege, 42% oppfylte WHOs

testkriterier (feber og ett annet symptom på akutt luftveisinfeksjon) og 2% var

testet. Blant de 204 som kjente til testresultatet sitt var 13% positive»

Hvilke tiltak?

Nå som myndighetene vurderer å lette på smittevernlovens styringstiltak er det nå vesentlig at vi som tannleger initierer et  nært samarbeide med FHI og HD. Det er kunngjort at der skal utformes et regelverk sammen med «bransjeorganisasjonene» slik at aktivitet kan gjenopptas, også for oss tannleger. Jeg antar at det er NTF, TIPS, UIO og UIB som blir invitert til innspill fra oss.

Følgende hensyn bør tas hensyn til:

Pasientene:

Ved gjennomgang av løpende rapporter fra FHI, HD, WHO finner vi det sannsynlig at vi faktisk ikke vet hvor mange av våre pasienter bærer med seg smitte. Myndigheter i ulike land rapporterer på ulike vis om antall smittede, innlagt på intensivavdelinger og antall døde. Noen rapporterer også om antall friskmeldte. De sistnevnte kan man håpe på har opparbeidet immunitet  mot viruset og vil heller ikke smitte andre. Imidlertid er heller ikke dette fastslått med sikkerhet. Der foreligger også usikkerhet om gjenoppblomstring av smitte i Norge. Det må også tas hensyn til smittestatus i våre naboland hvis befolkning vil krysse grenser ved løfte av restriksjoner.

Prevelansen av smitten hos våre pasienter er altså en funksjon av nevnte variabler hvor den store ukjente faktor er pasienter som har vært smittet og har hatt liten eller ingen identifiserbar sykdom. De som har blitt testet for virus har vært de som har presentert med plagsom sykdom. Test for serum antibody er knapt kommet i gang.

NHI har gjort et forsøk på et randomisert testeforløp og kommet til et resultat som kan leses her: https://www.fhi.no/contentassets/c9e459cd7cc24991810a0d28d7803bd0/notat-om-risiko-og-respons-2020-04-05.pdf

Det faktum av at ovennevnte funksjon pt viser det resultat at rapportert sykdom og innleggelser ikke har økt siden regjeringen innførte sine tiltak er oppmuntrende, men det understrekes også at endringer i vår sosiale omgang kan være risikabelt og at en oppblomstring av smitte lett kan skje.

Hva er konsekvensen for oss tannleger?

Hvis vi eksempelvis anslår prevelansen av smitte i våre pasienter kan være 2% hvorav mange aldri har følt seg syke, men er nå bærere av viruset, har det den konsekvensen at dersom tannlegen har 10 pasienter pr dag i 5 dager er sannsynligheten for å møte en slik smittet pasient tilnærmet hundre prosent den uka.

Uten ekstraordinære tiltak vil vi da som tannhelsepersonell utsettes for en vesentlig helserisiko samt bidra til gjenoppblomstring av smitte i befolkningen.

Dette betyr at det er av vesentlig betydning at pasienter som skal behandlespå våre klinikker må testes mot Covid19. Helsedirektøren bekjentgjorde nå rett før påske at Norge nå hadde fått testutstyr slik at testing i omfanget 100.000 pr dag ville kunne igangsettes etter påske. Dette høres lovende ut da dette vil resultere i at på 10 uker vi hele befolkningen være testet.

Det har ikke fremkommet forslag om hvem som skal gjennomføre testene og hvilke avtaler myndighetene har gjort med laboratorier, men ryktene sier at også pålitelige hurtigprøver er under utvikling, og da kan jo tannlegene involveres i testprosedyrene. Slik kunne vi avlaste det øvrige helsevesenet.

For tannklinikkene betyr dette at horisonten for oppstart av normal drifte er definert til 10 uker og at vi må sikre oss en pålitelig innsikt i pasientenes testresultat, enten med samarbeide med fastlegene eller myndighetene. Dette er en oppgave for NTF og TIPS.

Tannklinikkene:

Klinikker som skal begynne behandle ordinære pasienter må først å fremst følge basale smittevernsrutiner som beskrevet her: https://www.odont.uio.no/om/hms/dokumenter/fagligeanbefalingersmitteverntannhelsetjeneste.pdf

Imidlertid er ikke dette nok.

 Covid19 viruset er langt mer smittsomt enn noe annet virus og krever forbedret engangsutstyr, visir og heldekkende frakk. Alt må byttes mellom hver pasient.

Der er gjort vurderinger av aerosolproduserende arbeidsprosedyrer ved kirurgiske klinikker i Norge, men da bare på sykehus. https://www.fhi.no/publ/2020/aerosolgenererende-prosedyrer-i-helsetjenesten-og-covid-19/. Her anbefales full smittevernsutrustning for alle i operasjonssalen. Det er gjort lignende undersøkelser i Kina ved tannbehandling i forbindelse med nåværende pandemi.

Alle pasienter må behandles som en smitterisiko når vi ikke har informasjon om deres smittestatus. Dette forblir ukjent inntil tester kan gjennomføres.

Det er også nå godt kjent av Covid19 viruset overlever i time- og dagevis på kontaminerte overflater, hvilket betyr at rommet og utstyret som er benyttet til tannbehandling må vaskes på alle flater som kan ha vært utsatt for dråpesmitte.

Tannhelsepersonell:

Helsepersonell som har vært i nærkontakt med smittsomme Covid19 pasienter har selv blitt syke og har omkommet av sykdommen over hele verden. Også i Norge.

De som har blitt syke har vært i alle aldere.  Vi vet at bakenforliggende helseplager predisponerer, men er ikke en forutsetning for alvorlig sykdom.

Alle som arbeider på en tannklinikk er under smitterisiko om en smittet pasient ankommer klinikken og behandles der. Gravide og eldre tannhelsepersonell utgjør en særlig risiko. Det er arbeidsmiljøloven som styrer hvilke tiltak som arbeidsgiver/praksiseier må gjennomføre for å forbygge sykdom. Ref.

Tannhelsepersonell på en tannklinikk jobber, som ved et sykehus, på lag og det vil det være umulig å gjennomføre forsvarlig tannhelsebehandling uten nærkontakt mellom medarbeidere. Dette kan kompenseres med basalt verneutstyr bortsett fra ved pasientbehandling på behandlingsrommet. Der må behandling skje med optimal verneutstyr på alle pasienter som ikke kan bekrefte sin smittestatus.

Økonomi:

Den private tannhelsebransjen i Norge har siden Mars 2020 nesten lukket helt ned ved gjennomføring av myndighetenes smittevernlov. Dette har selvsagt hatt store økonomiske konsekvenser både for tannlegene og annet tannhelsepersonell. Klinikkene har tapt 90-100% av sin omsetning og selv om det nå forventes  gjenopptakelse av drift vil det ta lang tid til før omsetning vil bli gjenopprettet.

Det er sannsynlig at noen klinikker vil avvikles og tannhelsen til den voksne befolkningen forverres. Dette er også et folkehelseproblem.

De private tannklinikkene utgjør store økonomiske og infrastrukturelle investeringer og verdier rundt om i hele landet. Ved gjenopptak av aktivitet under trygge forhold vil det  kreve stor innsats fra alle aktører i bransjen. Det er ikke usannsynlig at det vil ta resten av året 2020 før 80% av omsetningen er vunnet tilbake.

Det er ikke bare tannlegene, tannpleierne og annet tannhelsepersonell som vil møte store utfordring i å drive virksomhetene lønnsomt, men øvrige kjedereaksjoner vil følge:

Tannklinikkene vil sannsynligvis ikke gjenopprette tidligere bemanning på klinikkene, men redusere bemanningen i usikre tider. Også  hele næringskjeden med tanntekniske laboratorier, personell med ansvar for service og vedlikehold, virksomheter som leverer spesialiserte forbruksartikler vil bli vesentlig påvirket av dette gjennom hele året.

Det kan dermed ikke påregnes at permitteringskøene fjernes fra bransjen på ganske lang tid. Arbeidsledigheten vil forbli høy fremover.

Disse ringvirkningene kan ikke den private tannhelsebransjen håndtere alene dersom forhold før pandemien ønskes gjenopprettet.

 Det kan neppe skje uten myndighetenes deltakelse.

Jeg forutsetter at klinikkeiere har søkt hjelp i regjeringens økonomiske tiltakspakke for å klare de faste utgifter og at personell enten er permittert eller mottar lønn fra arbeidsgiver. Det er sannsynlig at regjeringen får fullmakt til å videreføre ordningen så lenge tannklinikkene er under restriktive pålegg. Imidlertid er det nå viktig at NTF og TIPS på vegne av bransjen nå forbereder det som skal skje ved gjenåpning og åpner forhandlinger om overgangsordninger klinisk og økonomisk som ivaretar tannklinikkene rundt om i landet. Vi må unngå  at  tannhelsepersonell føler seg økonomisk presset til å gå på akkord med smittefaren for seg selv og sine pasienter ved å starte opp behandling for å møte sine forpliktelser og/eller gå konkurs.

Konklusjon:

  • Tannklinikker kan åpnes gradvis ettersom pasientenes smittestatus blir kjent og kan dokumenteres.
  • Tannklinikkene må utarbeide tilpasset skriftlig smittevernstiltak for hver klinikk.
  • Alle tannhelsepersonell på klinikkene må testes for antigen eller antibody eller ha dokumentert Covid19 sykdom.
  • Tannhelsepersonell i risikogruppen som definert av NHI, 65år og eller med underliggende sykdom må fremlegge en medisinfaglig attest hvor fare for alvorlige komplikasjoner ved smitte av Covid19 vurderes i lys av arbeidsplassen og ansvar etter Arbeidsmiljøloven
  • Bransjeorganisasjonene bør involveres i utarbeidelse av økonomiske tiltak for kompensasjon av tapt inntekt ved redusert drift resten av året 2020.

Oppfordring til kontakt:

Jeg vil oppfordre alt tannhelsepersonell som omfattes av dagens situasjon å samle sitt engasjement og lage en plan for oppvåkning av bransjen i de neste månedene fremover. Det er viktig at vi innad har gjort opp vår egen mening om prioriteringer av økonomi og fag før møte med myndighetene som tar viktige beslutninger med store konsekvenser for oss.

Med dette sendes oppfordringen til våre bransjeorganisasjoner, NTF, TIPS og andre.

Ta kontakt med Helsedirektoratet og Norsk Folkehelse Institutt nå, ikke vent på innspill motsatt vei.

Tannlege Egil Lind, Kristiansand 14.04.2020

(Forfatter er semipensjonert tannlege med bred erfaring i alle kliniske fag etter 45 år yrkeserfaring. Han har etablert og drevet 6 tannlegepraksiser på Sørlandet og har engasjert 30 tannleger og tannpleiere samt 40 annet tannhelsepersonell i løpet av karrieren.

Han har særlig interesse og formell  bakgrunn i samfunnsodontologi, utdannet i London og Birmingham i England og bakgrunn som forsker og foreleser ved Universitetet i Bergen)

https://www.helsedirektoratet.no/tema/beredskap-og-krisehandtering/koronavirus/anbefalinger-og-beslutninger/Henvendelse%20ang%C3%A5ende%20telefonkonsultasjonstakst%20-%20tannleger.pdf/_/attachment/inline/0d2d64bf-690c-4f61-a699-f146b5461b27:5067aa52b51a5d974dbc42db18595aa06fa6d9e3/Henvendelse%20ang%C3%A5ende%20telefonkonsultasjonstakst%20-%20tannleger.pdf

https://www.odont.uio.no/om/hms/dokumenter/fagligeanbefalingersmitteverntannhelsetjeneste.pdf

https://www.fhi.no/contentassets/c9e459cd7cc24991810a0d28d7803bd0/notat-om-risiko-og-respons-2020-04-05.pdf

https://www.aftenposten.no/norge/i/P9Adkz/alt-om-koronaviruset-spredning-symptomer-siste-saker-spoersmaal-og-svar

https://www.helsedirektoratet.no/tema/beredskap-og-krisehandtering/koronavirus/anbefalinger-og-beslutninger/Helsedirektoratets%20anbefaling%20om%20tiltak%20mot%20utbruddet%20av%20koronavirus%20i%20Norge.pdf/_/attachment/inline/63935b15-b7a1-4e0d-8a97-f0497b05e0ce:cdffd2d2ac4a5dc22d06d5c43763b33654f8b37c/Helsedirektoratets%20anbefaling%20

om%20tiltak%20mot%20utbruddet%20av%20koronavirus%20i%20Norge.pdf

https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/definisjoner-av-mistenkte-og-bekreftede-tilfeller-med-koronavirus-coronavir/

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/tannhelsetjenesten?malgruppe=undefined

# odontofobi, Gladnyhet

Den 18. februar snudde Bernt Høye, Helsedepartementet og Helsedirektoratet.

https://www.regjeringen.no/contentassets/5a993fe37deb4193bd6758d34d1dab96/rundskriv_i-7-2017.pdf

 

Etter en uklok endring i regelverket ved årsskifte, et tiltak HD kalte «presisering» ikke regelendring, våknet en hel norsk tannlegestand til opprør på alle plattformer. Når Høyres egen helseminister fremstår i media med sterke insinuasjoner om at tannlegene i Norge jukser ved bruk av trygderefusjoner, var det som å helle salt i såret.

Det er viktig at politiske myndigheter har tillit til sine egne byråkrater og embetsverk. Imidlertid burde Høie vært klok nok til å forstå at noe var feil når virkelighetsoppfatningen var så ulik mellom tannlegene, som han beskylt for juks, og rådgiverne ved tannlegeavdelingen i HD.

Realiteten er at Høie var så opptatt av overskridelse i budsjettet til trygdeytelser til tannlegepasienter at han helte ut babyen med badevannet. I stedet for å undersøke om pengene bevilget til disse ytelse faktisk traff tilsiktede pasienter, falt han for en forklaring fra dårlige rådgivere i HD.

I stedet for å redusere den ytelsen omfang, fjernet man den ved å flytte målstengene i håp om å redusere veksten. Det var lett å skylde på «griske» tannleger.

Etter strekt press har han nå snudd. Bare ikke for odontofobikere. Uten noen form for utredninger eller kunnskapsinnsamling velger han å følge råd fra sine dårlige rådgivere i HD at offentlige penger til hjelp for denne pasientgruppen skal kanaliseres gjennom DOT og Fylkeskommunene. Hvem har født den ideen?

Han har åpenbart latt seg lede av den ideen som går ut på at tannbehandling og behandling av odontofobi er to ulike disipliner. Har noen har fortalt han at tannleger ikke kan tilegne seg nødvendig kompetanse i diagnostisering, behandling av lett psykiatri. Altså odontofobi?

Han tar feil: Noen av oss har jobbet med dette fagfeltet i mange år. Vi har vært på kurs, vi har lært oss kognitive behandlingsteknikker, sedasjon, lystgass, samarbeid med psykologer og fastleger. Vi har mye kunnskap. Mange har gjort investeringer for å behandle disse pasientene best mulig.

Hvor mye er det ingen som vet, for det trenger øyensynlig ikke de besluttende myndigheter før de legger alle penger til odontofobibehandling i en kurv. I DOT.

Dette er ikke kunnskapsbasert tannhelsepolitikk. Det er høyst uvitenskapelig.  Jeg trodde heller ikke det var partiets Høyres helsepolitikk, men nå er det visst det?

Nå er nytt rundskrift gjeldene. Det er særlig tannlegehjelp til pasienter med en vesentlig svekket allmennehelse dette omhandler. Det er nemlig slik at også munnhelsen står i vesentlig fare for forfall ved alvorlige sykdommer andre plasser i kroppen. Slike pasienter har ofte ikke kapasitet eller evner til å gjøre det daglige vedlikehold som gjør at de kan beholde en funksjonell munnhelse. Det var stortinget som i sin tid besluttet at disse pasientene skulle få behandling i det private behandlingsapparatet ved hjelp av delvis trygdefinansiert behandling. Underlig nok kom forslaget fra Fremskrittspartiet.

Det er utrygge tider for tannlegestanden fremover. Det hadde vært til hjelp om man nå ble enige om hva tannlegene skal styre med i fremtiden. Endringene kommer både i fag, utdannelse, organisering og finansiering. De styres ikke av oss, men vi kan påvirke om vi vill.

Kristiansand 20. feb. 2018

 

Mer HELFO. Jeg har vunnet frem……., delvis.

Mer HELFO
Jeg har vunnet frem……., delvis.

Etter innføringen av direkte oppgjør i 2007 hvor tannlegene selv ble ansvarlig for den faglige og juridiske vurderingen samt den praktiske gjennomføringen av trygderefusjon til voksne tannlegepasienter i Norge har dette tema vært ubehagelig aktuelt for alle tannleger i privat praksis.

«Fra nyttår er reglene for refusjon av utgifter til tannbehandling blitt både enklere å forstå og mer forutsigbare. Den nye forskriften på området både styrker pasientenes rettigheter og gir muligheter for raskere behandlingsoppstart.»    ( Nor Tannlegeforen Tid 2008; 118: 46—7)

« Lüdemann understreker dessuten viktigheten av rundskrivet for å kunne bruke trygdereglene riktig, og tannlegene bør sette seg grundig inn i dette dokumentet. Lüdemann oppfordrer tannlegene til å ta kontakt med NAV for å få informasjon om regelverket, men presiserer at tannlegene ikke kan forvente å få en muntlig forhåndsgodkjenning. – NAV vil bruke mye tid og ressurser på å informere om de nye reglene og betydningen av endringene, sier Lüdemann. NAV legger opp til både sentrale og lokale informasjonsaktiviteter, og Tannlegeforeningen er i dialog med NAV om hvordan dette bør legges opp på en best mulig måte. – NAV vil legge vekt på å gi tannleger trygghet i førersetet, avslutter Per Lüdemann.»

«Med den tilliten tannlegene nå får gjennom det nye regelverket, følger også et ansvar for å kunne dokumentere de vurderinger som er gjort, både med hensyn til inngangsvilkår og valg av behandling. NAV vil likevel ikke kreve at tannlegen dokumenterer noe utover det som følger av helsepersonellloven med tilhørende journalforskrift. Tilliten er avhengig av at regelverket blir fulgt, og det vil være NAVs oppgave å kontrollere at dette skjer.» ( Nor Tannlegeforen Tid 2008; 118: 46—7)

Kolleger har håndtert trygderefusjon på ulike vis. Noen har unngått temaet ved ikke tilby og/eller informere sine pasienten om sine rettigheter. Dette har enten skjedd av makelighetshensyn, men også grunnet et utydelig lovverk og ok økonomisk risiko for tannlegen.

Vår tannlegeforening NTF var begeistret høringsinstans i anledning innføring av denne nye ordningen. Deres manglende konsekvensanalyse  har vært en katastrofe for tannleger og pasienter rundt i det ganske land.

Noen av oss har forsøkt forstå forskrifter og rundskriv etter beste evne. Noen av oss har benyttet oss av juridisk veiledning. I den anledning har vi fått bekreftet at deler av rundskriv er så flertydig og uklart at det rett frem er økonomisk uansvarlig å forsøke gjennomføre direkteoppgjør på vegne av våre pasienter.

Samtidig har HELFO reist land og strand rundt med sine konsulenter for å «utdanne og informere» tannlegene om forståelse av et regelverk de selv ikke forstår. Evangeliet var og enda er:

Den enkelte tannlege eller tannpleier er ansvarlig for å vurdere hvorvidt et medlem har krav på stønad i medhold av folketrygdloven § 5-6 eller § 5-6 a

Selv valgte jeg å se mulighetene i den nye refusjonsordningen og ikke problemene. Særlig så jeg muligheter til at pasienter som hadde særlige behov kunne hjelpes.

Etter kort tid fikk jeg og mine kolleger klar beskjed at konsulentene HELFO hadde engasjert som rådgivere at de verken ville rådgi konkrete saker eller tydeliggjøre ordlyd i rundskriv. Sannsynligvis forsto de selv ikke det lovverket de var satt til å forklare oss andre.

Resultatet var at vi lærte oss å dokumentere,  journalføre og innhente spesialist- og legebekreftelser.

Men så kom regningen:

Helse- og sosialdepartementet opplevde en eksponential økning av trygdeutgifter til tannbehandling. Fra sidelinjen observerte vi vel en panikkartet tiltakskaskade for å bringe veksten i utgifter ned. Særlig «pkt 14» vokste voldsomt og sannsynligvis ble Helsedirektoratets Tannlegekontor beordret til å omformulere ordlyden i rundskrivene. Det ble utformet av de 3,5 ansatte på tannlegekontoret i HD og HELFO ble satt på saken for å stramme inn pengeflommen ved å gjennomføre kontroller av de tannlegene som hadde størst utbetalinger. Her var NTF heller ikke på banen.

 

Siden denne tiden har konflikten med HELFO forsøplet min tannlegehverdag.

Riktignok har vår praksis store utbetalinger fra HELFO, og det fordi vårt behandlingspanorama tilsier dette. Vi har jobbet med store vanskelige kasus hvor vi har hjulpet mange med problemstillinger fra både somatikkens og psykiatriens verden. Imidlertid har vi aldri møtt imøtekommenhet fra HELFO. Aldri har HELFO forsøk å rettlede eller hjelpe. Deres svar på spørsmål fra oss har alltid vært oppfordring til å delta i en gjettekonkurranse om hvordan rundskrivenes ordlyd skulle forstås i bokstav og intensjon. Det har vært slitsomt. Særlig siden konflikten er rått parti. Oss som aktive klinikere som skal studere juss på kveldstid,  HELFO med ubegrenset juridisk og sekretær hjelp.

HELFO har i saker om uenighet opptrådt som aktor, dommer, jury og inkassosentral siden 2014 og kostet oss penger, tid og oppmerksomhet.

Inntil nå:

Fra Januar 2017 innførte staten en nytt klageorgan: Helseklage.

 

«Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) er fra 1. januar 2017 klageinstans for vedtak fattet av Helfo etter folketrygdloven § 22-15a, jf. bestemmelsens femte ledd.»

 

Følgende svar mottok jeg fra HELFO ved siste anke om vedtak om trekk etter «feil bruk av takst pkt 14». Det er å merke seg at på dette tidspunkt hadde HELFO allerede trukket refusjonsbeløpene tilbake, ikke fra pasienten, men fra meg:

 

«Helfo  har  vurdert  saken  på nytt  og  forberedt  saken  for  klagebehandling.  I  saksfremlegg  av 17.  november  2016,  oversendt  til  Helfo  klage,  anke  og  regelverk  (tidligere  klageinstans), viser  Helfo  til  vedtaket  av 21.  september  2016  og  nedlegger  påstand  om at  vedtaket opprettholdes»

«Det ble 14. oktober 2016 inngått avtale om forlengelse av foreldelsesfristen.»

Fra Helseklage 31.10.2018 mottok jeg følgende:

«Du  anfører  at det  foreligger  utilstrekkelig  saksbehandling/unøyaktig  presentasjon  av dokumentasjon  fra sakkyndig,  uavklart  forståelse  av  regelverket,  unøyaktigheter  ved administrativ  saksbehandling/feil  oppgitte  kravbeløp,  uavklart  dokumentasjonsansvar mellom lege  og  tannlege  og  du  stiller  også  spørsmål  om økonomiske  hensyn  har  påvirket saksbehandlingen.»

Etter gjennomgang av enkeltpasienter følger:

«Klageinstansen  har  overprøvd  det  påklagde  vedtaket  og  herunder  vurdert  klagen  og  sakens øvrige  dokumenter  mot  de  aktuelle  bestemmelsene.  Klageinstansen  har  funnet  grunnlag  for å  delvis  omgjøre  vedtaket  slik  at  det  legges  til  grunn  at  du  ikke  har  mottatt  feilutbetalt refusjon  for…………»

Altså en helt annen konklusjon enn den som ble innstilt fra HELFO 2 år tidligere.

Jeg ble glad. Penger kommer på konto.

Mine juridiske rådgiver ber meg aldri benytte pkt 14 i forskriften mer. Det samme anbefaler jeg alle andre kolleger.

God kveld fra Egil

Anbud og offentlig kjøp av private tannhelsetjenester

Anbud på tannhelsetjenester.

#tannhelsetjeneste, #anbud, #tannhelsespesialister, #NTF

I dag har jeg gjort noe helt nytt: Jeg har vært til «anbuds konferanse» i Kristiansand med Vest Agder Fylke.

Lille Vest Agder Fylkeskommune har funnet ut at det er fruktbart å utlyse anbudskonkurranse for leveranser av noe tannhelse spesialisttjenester.

Dette gjør de før prosessen med sammenslåing av Agderfylkene hvor befolkningstallet øker fra 130.000 til 250.000.

Disse er i fagområdet endodonti, oralkirurg, periodonti og protetikk. Ikke all protetikk, bare den spesialistprotetikken som ikke inkluderer implantatprotetikk.

Forklaringen på utlysningen gjennom Doffin.no (www.doffin.no) er at EU nå har pålagt at alle offentlige anskaffelser over 1,3 mill NOK skal legges ut på anbud. Dette mener man også gjelder helsetjenester, men det stemmer ikke ifølge min egen advokat.

I veileder for anbudstjenester for offentlige innkjøp er der andre regler for innkjøp av helsetjenester. Dette hadde innkjøpsansvarlig ikke helt fått med seg.

I Vest Agder har man enkelt nok benyttet standard anbudsformular vanligvis til bruk ved innkjøp av varer og utstyr og bruk enkle omskrivninger for å kjøpe tannhelsetjenester.

Heldigvis møtte jeg med egen advokat, og sammen måtte vi ta innkjøpsansvarlig i Fylkeskommunen i lære om både innkjøpsregelverk og forskjellen mellom immaterielle og materielle verdier og kostnader i tannhelsetjenesten.

En liten påminnelse om at det var pasienter og mennesker vi snakket om var også på sin plass.

Jeg tror nye anbudsdokumenter vil bli utformet i nær fremtid. Håper de blir bedre.

Det hører med til historien at anbudskonkurranse om tannhelsetjenester er nytt i Norge, også spesialisttjenester. Den offentlige tannhelsetjenesten (DOT) med sine «distriksbaserte» tannhelsetjenestens kompetansesentra sør, øst , nord og vest (TKS) (http://tksor.no/) har altså ikke tilstrekkelig kompetanse og personale til å behandle pasientene sine som de har ansvar for iht lov om Tannhelsetjenester. (https://helsedirektoratet.no/lover/tannhelsetjenesteloven)

Av den grunn ønsker de kjøpe tjenester fra den private tannhelsetjenesten hvor de fleste spesialistene arbeider.

Siden dette er en overraskende og vesentlig endring i norsk tannhelseleveranse tenkte jeg at her var det viktig at vår fagforening NTF, (http://www.tannlegeforeningen.no/default.aspx) kom på banen.

Tross alt burde det være til tannlegenes felles interesse å melde sitt ønske om å delta  i utformingen og innholdet i slike anbud, særlig om dette blir en presedens mellom andre fylkeskommuner og leverandører rundt om i Norge.

I dag kom beskjeden:» NTF  har dessverre ikke sett det som hensiktsmessig og kunnet prioritere en jurist fra sekretariatet skulle være til stede i møtet» (anbudsmøte i Kristiansand )

Jeg er ikke alene medlem av NTF som undrer seg på hva som egentlig er tilstrekkelig viktig for at Tannlegeforeningen vil komme på banen? Er det Oslogryta som er referansestandard for deres aktivitet?

God kveld

Refleksjoner over HELFO og Tannheleseleveranse

I 4o år har jeg nå hatt tannlegestolen som fokus rundt min arbeidsplass. Det har vært en lærerik reise når jeg endelig forsto hva yrket egentlig dreide seg om. Som alle unge kollegaer gikk jeg til oppgaven som student med iver og forventning og etter lange år og mange eksamener kom jeg ut i andre enden som ferdig tannlege med «license to drill».

Det tok ikke lang tid før jeg oppdaget at mitt liv som student og akademiker snart endte i et forfinet håndverk hvor arbeidet jeg gjorde snart ble rutiner og de mest utfordrende oppgavene på jobben var de studiene aldri hadde forberedt oss på.

Økonomi, arbeidsgiveransvar, lederfunksjoner, psykologi og pedagogikk var det ikke mye om på studiet og som mange andre kollegaer,  famlet jeg meg videre i en verden jeg var lite forberedt på.

Det tok ikke lang tid før jeg kom til den konklusjonen at jeg sannsynligvis hadde valgt feil studieretning og at jeg  heller skulle ha begynt på ingeniør studiet i Trondheim .

Jeg var ikke alene om en slik erkjennelse. Mange var de tannlegene som bestemte seg for å søke nye studier eller begynne handel i dentalbransjen.

Imidlertid besluttet jeg tannlegestudiet bare ville være bortkastet om jeg gjorde slik og det var nok mitt nordnorske lynne som beordret skomakeren å bli med sin lest.

Neste tanke var da å finne ut av hvor ville en slik vei  føre meg.

Da jeg konkluderte med at det var akademia jeg savnet og jeg samtidig var politisk interessert, og det var jo alle på 70 tallet, så jeg for meg at en teoretisk påbyggingsutdannelse måtte være tingen og jeg søkte meg til UK hvor der fantes masterprogram i samfunnsmedisin og odontologi. Tanken var at dersom Norge hadde behov for fagfolk med utvidet kunnskap om sykdomsutbredelse, leveranser av helsetjenester og evne til å formidle dette i tannhelsetjenesten ville jeg neppe gå arbeidsledig i fremtiden om jeg skulle gå trett av praktisk arbeide som tannlege på akkordbetaling.

 Dette var på den tiden sykehusdriften i Norge alle var ledet av en respektert overlege på sykehusene uten noen form for formell leder eller administrativ kompetanse. Den tiden anså man at en flik lege kunne sikkert styre et sykehus også.

Mange år har gått og denne innledningen viser hvor rett og feil jeg har hatt.

Hverdagen som tannlege har ikke endret seg, men rammene rundt oss er totalt endret.

Riktignok ser vi at de administrative oppgavene i tannhelsetjenesten har økt voldsomt de siste årene, men denne utviklingen er på ingen måte styrt av fagfolk. I den offentlige tannhelsetjenesten har leveransen av tjenestene nesten ikke vært styrt av kunnskap, men politiske slagord, sterke fagforeninger og totalt manglende krav til produktivitet. Regelen har vært bygging av flotte klinikker , ansettelse av administrativt personell og mange frustrerte tannleger som håpefullt lar seg engasjere i et yrke de har strevd seg til, men som fratar de elementære tannlegeoppgaver som de senere ikke tør gjenoppta i mangel av klinisk trening. Og med hvilken hensikt? Den vellykkede norske tannhelsemodellen?

I privat sektor hvor de fleste jobber, har leveransen av tjenestene vært relativt uforandret gjennom alle mine år i virksomhet med det unntak at utstyr og kliniske muligheter har gitt oppdaterte tannleger muligheter til nye kliniske utfordringer.

Og her har jeg tatt feil.

Stortingets beslutning om å bevilge mer penger til prioriterte grupper voksne pasienter har resultert i en voldsom vekst i trygdeutbetalinger til disse pasientene. Dette begynte med at tannlegen skrev ut trygdelapper som pasientene fikk refundert på det lokale trygdekontoret og dreide det seg om kostbar behandling måtte forhåndsgodkjenning gis av rådgivende tannleger ansatt av trygdeetaten.

I 2016 ble det utbetalt 2 milliarder kroner til dette formålet, mot 8 i Sverige. Ved omorganiseringen til NAV ble HELFO etablert som forvalter av økonomiske tjenester og siden har man også pålagt alle tannleger å opprette kontrakter med direkte oppgjør for slike pasienter.

Det er helsedirektoratet som har det administrative ansvaret og utformer forskrifter og rundskriv som endres hvert år. Og her er elefanten i rommet:

Utformingen av rundskrivene er av en så slett kvalitet at de alene er ansvarlig for at store grupper pasienter ikke får sine trygderettigheter. HD med Helfo har på dette grunnlaget bygget opp en vegg av ansiktsløse byråkrater med tilfeldig odontologisk og juridisk fagkunnskap som skal råde og kontrollere om tannlegene mot et regelverk de selv ikke forstår de faglige konsekvenser av.

Tannlegene sitter med den økonomiske risiko og opptil to år etter pasientbehandlingen er avsluttet og betalingen gjennomført kan Helfo kreve tilbakebetaling av refusjonsbeløpet. Dette gjøres ved hjelp av stikkprøver hvor uenighet om dokumentasjonskrav og faktisk faglig kunnskap avgjør om tannlegen får beholde pengene for behandling tidligere gjort.

Dette har vesentlige konsekvenser for alle involverte parter.

Jeg vil komme tilbake til det i en annen blogg.

God helg

NTF og HELFO

Kommentarer til NTF syn på Trygdelovgivning

«Hvordan forholde seg til trygdelovgivningen» synspunkter fra president Camilla Steinum

Jeg har i lengre tid forsøk å komme i dialog med min egen fagforening vedrørende spørsmål om forståelse av Forskriftene som styrer tannlegens anvendelse av Folketrygdloven §5-6.. Forskriftene gjenkjennes for alle tannleger som «Det gule heftet» og kommer som jula på kjerringa hvert nyttår med justert innhold. President  Steinum har i epost til meg valgt å svare ved å skrive dette innlegget i «Tidende»

Jeg velger å kommentere dette på mitt vis:

 » Fra myndighetenes side ble det derfor i innkjøringsperioden presentert en «korreksjonsstige» der misforståelser skulle korrigeres og veiledes, og først når det ble avdekket systemfeil over lengre tid skulle sanksjoner tre i kraft. Krav om tilbakebetaling og anmeldelse var inntil videre uaktuelt, det var forbeholdt de tilfellene hvor feilene var åpenbart bevisste eller tannlegen ikke hadde rettet seg etter pålegg/veiledning. Det ble opprettet et elektronisk kontrollsystem, KUHR, som sorterer ut krav blant annet med logisk svikt i takstbruk/innslagspunkt før de går til utbetaling. Systemet ga også mulighet for å se om enkelte tannleger i stor grad lå utenfor «normalen», og muliggjorde dermed risikobaserte tilsyn med veiledning.»

 

At Steinum lar seg imponere av myndighetenes elektroniske sorteringssystem til å finne feil ved trygdekrav viser at NTF ikke helt har forstått de ulike driftsformer av tannlegevirksomheter rundt i Norge. Trygdekrav fra vår klinikk ble tidlig kanaliser gjennom en bruker. Resultatet av dette ble at «sorteringssystemet» fant systemfeil som igjen innledet kontrolltiltak på feil grunnlag. Kort sagt hadde ikke NTF imøtegått «sorteringssytemet» fordi de ikke var oppmerksom på vår type driftsform. Våre motforestillinger ble møtt med manglende forståelse fra HELFO, men også NTF.

 

«I årene etter 2008 er regelverket blitt spisset og oppdatert etter politiske og faglige innspill, blant annet fra NTF, slik at tekst og logikk i større grad kunne koordineres og samsvare med de kliniske situasjonene som oppstår i praksis. Tannlegene er blitt godt kjent med systemet, og feilprosenten er gått ned fra år til år. Samtidig forventer myndighetene at tannlegene i løpet av drøyt fem års bruk av systemet har hatt god nok tid til å lese seg opp og forholde seg til et regelverk som har fått en stabil form, og velviljen for systemfeil er ikke lenger like stor. Det har oppstått noen saker der HELFO har krevd tilbakebetaling av uberettiget utbetalte krav.»

Steinum og NTF ser ut til å ha en forståelse av at regelverket har «satt seg» og tar dette til inntekt for en bekreftelse på at systemet fungerer. Jeg vil hevde at hun og NTF tar feil. Erfaringsmessig ser vi at svært mange tannleger styrer unna «trygderefusjoner» i frykt for at de skal gjøre feil og bli utsatt for store tilbakebetalingskrav 3 år i ettertid. Dette har resultert i at mange pasienter ikke får sine rettmessige krav. Det ser ikke ut til å bekymre NTF? 

Får jeg foreslå at NTF snart tar kontakt med universitetenes samfunnsodontologiske resurspersoner for å gjennomføre undersøkelser som kan undersøke de faktiske forholdene rundt problemstillingen trygd, profesjon og populasjon. SSB og HELFO har faktisk ikke riktige tall.

 

«Regelverket består i praksis av – Formalkrav som er ufravikelige for eksempel at det skal foreligge legeerklæring i enkelte tilfeller.- Tydelige og entydige faglige krav, for eksempel ett års observasjon ved hyposalivasjon (uten spyttprøve) og kompositt som førstevalg ved attrisjon- Krav som betinger faglig vurdering og skjønn, eksempelvis årsakssammenheng»

 Det er ikke riktig at faglige vurderinger og årsakssammenhegner vektlegges av HELFO. Om NTF og Steinum hadde tatt kontakt med oss ville vi kunne gi mange eksempler på det motsatte. Tvert om har Helsedepartementet først delegert et slik ansvar til tannlegen i Forskriften,  for deretter å la HELFO avvise  tannlegens vurdering på formekrav. Våre advokater har innvendinger mot denne lovanvendelsen og dette juridiske spørsmålet vil nok bli gjenstand for rettslig prøving i fremtiden.

«Det siste punktet åpner for vurderinger gjort av tannlegen. Her er det svært viktig med god og utfyllende journalføring. HELFO vil være tilbakeholdne med å overprøve tannlegens faglige vurderinger, og har man ført sine vurderinger med begrunnelser i journalen skal det mye til at man får tilbakebetalingskrav. Ved ulik tolkning av regelverket vil man få beskjed om dette slik at man kan gjøre justeringer i tilsvarende senere situasjoner. Så langt har vi sett svært få tilbakebetalingskrav hvor det ikke er gjort åpenbare feil etter de to første strekpunktene over.»

Det er ikke riktig at HELFO er tilbakeholdene og «fleksibel» i sine tolkninger av regelverket. Vi har tvert om opplevd en stivbeint og kompromissløs overstyring ved ulik tolking av lovverk. Vi har såmenn gode eksempler på at HELFOs egne rådgivende tannleger selv ikke forstår det regleverk de har påtatt seg å fortolke. Vi har opplevd at ved forespørsel at rådgivende tannlege har reservert seg fra sin egen fortolkning med fare for at han 3 år senere har ombestemt seg med påfølgende tilbakebetalingskrav. Som et resultat av dette har vi sett oss nødt til å søke ekstern juridisk bistand i et forsøk på å unngå bli et offer for HELFOs vilkårlighet. Om Steinum hadde takk kontakt med oss kunne vi gi henne eksempler på dette også.

NTF får også spørsmål om de rådgivende tannlegenes funksjon. De rådgivende tannlegene gir råd og veiledning, men de kan ikke forhåndsgodkjenne søknader. Det er behandlende tannlege som står ansvarlig etter regelverket. En uttalelse fra rådgivende tannlege burde likevel veie tungt dersom rådgivende tannlege har hatt tilgang til konkrete pasientopplysninger og veiledet ut fra det. Men det er ikke ønskelig å komme tilbake til en situasjon der de rådgivende tannlegene har en stor rolle i «godkjenning» av trygdesaker, dette må begrense seg til avklaringer i helt spesielle tilfeller.

«NTF mener at lovverket i 2013 er så konkret at det i daglig drift skal være kurant å forholde seg til det.»

og 

«Det er ikke vanskelig å finne områder hvor regelverket åpner for til dels betydelig vurderinger og skjønn. Det vil alltid være en avveining om regelverket skal være konkret eller gi åpning for skjønn. «

To sitater gjengitt over viser i klartekst hvilket dilemma NTF og Steinum har. På den ene siden forsøker Steinum å være inkluderende, konstruktiv og samlende: Hun mener §5-6 pkt 14 er et regelverk kurant og forholde seg til. Samtidig forsøker hun å imøtekomme den kritikk som har kommet fra medlemmer om at NTF har forholdt seg passive og unnlatt å ivareta medlemmenes interesser. Selv fagsjef i NTF, Aril Jul Nilsen og  tidligegeneralsekretær Rickard Næss synes at Forskriftene er krystallklare.

I en pilotundersøkelse blant NTF medlemmer på Sørlandet fant vi at 43,5 % av respondenter syntes regleverket var  svært utydelig, mens  39,1 % syntes det var moderat tydelig og 21,1% aldri benyttet §5-6 pkt 14. I akkurat krystallklart?

Våre kritiske merknader her er ment for å påpeke at NTF har sviktet sine medlemmer. Vi er selvsagt klar over at det ikke er NTF som utformer trygderegler i dette landet. Imidlertid er de den eneste høringsinstans som kan ivareta tannlegenes interesser. Svikten består i at NTF ikke har skaffe seg den nødvendige trygderettslige kompetansen ved sin imøtegåelse Direktoratets forslag til regleverk som tannlegene daglig skal praktisere. Det har resultert i et regelverk som har vært uklart, upresist og har kostet våre tannleger hodebry, penger og mange timers ekstra arbeid.

Et lite apropos: Kan Steinum og NTF fortelle oss tannleger hvordan det har seg slik at dersom du ikke deltar i «direkteoppgjør» så er refusjonen til pasienten utbetalt som et mellomværende mellom HELFO og pasienten. Da har HELFO det økonomiske ansvaret ved feilutbetalinger.

Hvis betalingen skjer ved direkteoppgjør så er kontraktspartnerne HELFO og tannlegen. Da er betalingsoppgjøret pasienten uvedkommen. Tannlegen tar ansvaret ved feilutbetalinger uansett årsak. Han kan ikke innhente sine tap fra pasienten. Tannlegen tar altså en økonomisk risiko ved å behandle pasienter med direkte oppgjør siden tilbakekrav kan komme så lang som 3 år tilbake!

Hvor mange er klar over dette, og hva vil min fagforening gjøre med dette forholdet?

Hilsen fra Egil

Hvem er Tannsmeden og hva vil jeg med denne bloggen?

Bilde av Egil

Egil Lind, Tannsmed!

En gang jeg var på ferie hjemme i Norge fra mine studier i odontologi I London på syttitallet i forrige århundre var det min far som benevnte meg den ærefulle tittel Tannsmed. Han var på den tiden lektor i den høyere skole og var egentlig en akademiker av den eldre skole. At sønnen studerte til et slik håndfast yrke som tannlege var nokså fjernt fra hans hverdag. Hos tannlegen hadde han riktig nok vært, men betegnende nok oppfattet han, som mange andre fremdeles gjør, tannlegegjerningen som et håndverk der tenner skulle smies.

Mye vann har rennet gjennom elva siden da og etter en lang karriere i yrket har jeg erfart at en ting er å lære seg den faglige dyktighet i å smi tenner, noe helt annet er å levere helsetjenester til folket, om det så være tannhelsetjenester eller annet.

I krysningen mellom økonomi, politikk og sykdomsforekomst ( epidemiologi) møter tannlegen mange utfordringer han/hun ikke er forberedt på fra sine studier. Disse utfordringene endrer seg i en endrende verden. Dette engasjerer meg. Dette vil jeg presentere i denne bloggen. Dette er min plattform og her er jeg selv redaktør. Håper du følger meg.

Noen er glad i endo

Noen er glad i endo