Covid19, Corona og oppstart av tannlege

Innledning:

Tannlegene i Norge og verden for øvrig har vel aldri opplevd en slik dramatisk endring i sin arbeidssituasjon som akkurat nå. De helsemessige og økonomiske konsekvenser av Covid19 har bølget innover oss som en tsunami. Myndighetene har gjort viktige tiltak og i skrivende stund kan det se ut til at lille Norge kan nærme seg en situasjon hvor viruset er på vikende front. FHI har regnet seg frem til at vi kanskje har oppnådd en R= 07-1,0, altså en reinfeksjonsrate som gjør spredning stadig mindre. Dette har vi oppnådd med store kostnader for oss alle, men for tannlegene er der en ekstra dimensjon som gjør vår fremtid særlig utfordrende:

Tannlegene må forberede seg på å leve med trusselen om Covid19 frem til vaksine foreligger eller det finnes tester som er så pålitelige at vi ved smittestatus til pasienter i tannlegestolen.

Vi har selvsagt levd med den usikkerheten før. Som senior i faget har jeg opplevd frykten for HIV, Hepatitt C og MRSA og opprusting av hygieneprosedyrer og utstyr og fysisk klinikkutforming har gjort at erfaringene med disse virusene har med noen unntak ikke forårsaket kryssmitte eller smittede tannhelsepersonell.

Covid19 er en helt annen historie: Denne er ekstremt smittsom gjennom dråpesmitte hvilket betyr at ikke bare nys og spytt er et problem , men også overflater og gjenstander som har vært utsatt for slikt  forblir smittsomme lenge dersom disse ikke vaskes.

Tid for tiltak

For tannlegene og tannhelsepersonell  fremstår dette som et mareritt. Våre arbeidsplasser er i 50 cm nærhet av munnen til alle våre pasienter. Siden det nå er antatt at dråpeskyen ved ordinær samtale med personer i nærheten lett kan flytte seg 1-2 meter og samtidig «henge i luften» i rommet urovekkende lenge kan man jo lett forstå konsekvensene av tannlegeprosedyrer i et lukket rom med vannspray og kompressorluft.

Derav følger jo pålegg og retningslinjer fra Helsedirektoratet(HD)  og Norsk Folkehelseinstitutt (NFI).

Jeg kan egentlig ikke tenke meg andre yrkesgrupper mer utsatt for smitte.

Samtidig foreligger det nå unntakslovgivning godkjent av Stortinget som har gitt regjeringen utvidete fullmakter, som å lukke ned tannklinikker for all annen behandling enn akuttbehandling.

Tiden er nå inne for å planlegge utgang på denne misæren og følgene fakta må vi tannleger leve med lenge. I regjeringens presskonferanse tirsdag 7. april meddelte helseminister Bernt Høie at Norge nå har fått kontroll på smitten og er nå i ferd med å løse opp «lockdown» med at det planlegges oppstart av småskolen i uken etter påske og at frisører, psykologer og fysioterapeuter kan gjenoppstarter sin virksomhet forutsatt at deres HD og NFI sammen med bransjeorganisasjonene kan utarbeide en plan for forebygging av smitte ved utøvelse av sine yrker.

   27. april: Tjenester med en-til-en-kontakt som frisører og hudpleiere vil kunne holde åpent hvis de oppfyller krav om smitteverntiltak. Før gjenåpning skal det utvikles smittevernkrav i samarbeid mellom bransjen og Folkehelseinstituttet. Dersom bransjeavtale om smittevern kan overholdes, kan også slike virksomheter åpne tidligere enn 27. april. https://www.regjeringen.no/no/aktuelt/Vil-apne-samfunnet-gradvis-og-kontrollert/id2697060/

Det ble på pressekonferansen forøvrig vist til at gjeldende regelverk videreføres, også for tannleger.  Tannlegevirksomhet ble ikke nevnt i pressemeldingen. Det er vel usikkert om dette var en utelatelse gjort med hensikt.

Det er i den anledning jeg har gjort noen vurderinger som jeg vil dele. Hvilke forutsetninger vil være nødvendig  i en slik bransjeavtale for at vi igjen kan komme i gang med arbeidet?

Alle som følger med tallenes dramatiske tale fra hele verden tror jeg har innsett at Covid19 er et nytt og særdeles «utspekulert» virus som er ulikt noe vi tidligere har sett før. Vi vet at det ikke finnes behandling for sykdommen og at den er svært smittsom.

Jeg mener at tannlegene i forhandlinger med myndighetene om  en bransjeavtale for oppstart av klinikkene må ta hensyn til følgende:

  • Aktør i helsebransjens smittekjede:

Tannlegene må ta hensyn til at de er en integrert del av kjeden en virus av typen Covid19 benytter seg av både ved direkte dråpesmitte og indirekte kontaminering av alle overflater den på det vi kommer i kontakt med. Denne smitten kan tannhelsepersonellet ufrivillig videreføre i befolkningen.

  • Tannlegene innser at der er pr dags dato ikke finnes  noen  pålitelig måte å forutsi smittestatus på pasienter som ankommer til behandling. Skjema utarbeidet av UIO er ikke egnet til å fjerne risikoen i møte med ukjent smittestatus av pasienter som møter opp til behandling. Skjemaet kan i beste fall  benyttes til en slags  grov utsiling av pasienter, men kan forlede til feilaktig trygghet mot smittefare.
  • Utbredelsen av smitte er i Norge, som i resten av verden, ukjent selv om FHI har gjort beundringsverdige forsøk på beregninger av prevalensen i befolkningen. Imidlertid har innsatsen hittil dreid seg om å unngå ukontrollert vekst av smitte og testing av virus har vært begrenset til de som har søkt til sykehus for behandling og de sykeste og helsepersonell som behandler disse. Tilgang på test- og analyseutstyr har satt sine begrensinger på omfanget.

« Så langt er 108 709 personer testet for SARS-CoV-2, 2026 per 100.000 innbyggere.

I gjennomsnitt har andelen positive blant de testede vært ca. 5%, noe høyere de

siste to ukene. Årsaken er trolig at det er færre som testes etter de omfattende

smitteverntiltakene ble iverksatt 12. mars og at kriteriene for hvem som skal

testes ble endret den 13. mars med en presisering den 20. mars.»

«Selvrapportering av symptomer:

I perioden 22.-30. mars har 23 631 personer meldt fra om nyoppståtte symptomer

som kan være covid-19, 25% hadde hatt kontakt med lege, 42% oppfylte WHOs

testkriterier (feber og ett annet symptom på akutt luftveisinfeksjon) og 2% var

testet. Blant de 204 som kjente til testresultatet sitt var 13% positive»

Hvilke tiltak?

Nå som myndighetene vurderer å lette på smittevernlovens styringstiltak er det nå vesentlig at vi som tannleger initierer et  nært samarbeide med FHI og HD. Det er kunngjort at der skal utformes et regelverk sammen med «bransjeorganisasjonene» slik at aktivitet kan gjenopptas, også for oss tannleger. Jeg antar at det er NTF, TIPS, UIO og UIB som blir invitert til innspill fra oss.

Følgende hensyn bør tas hensyn til:

Pasientene:

Ved gjennomgang av løpende rapporter fra FHI, HD, WHO finner vi det sannsynlig at vi faktisk ikke vet hvor mange av våre pasienter bærer med seg smitte. Myndigheter i ulike land rapporterer på ulike vis om antall smittede, innlagt på intensivavdelinger og antall døde. Noen rapporterer også om antall friskmeldte. De sistnevnte kan man håpe på har opparbeidet immunitet  mot viruset og vil heller ikke smitte andre. Imidlertid er heller ikke dette fastslått med sikkerhet. Der foreligger også usikkerhet om gjenoppblomstring av smitte i Norge. Det må også tas hensyn til smittestatus i våre naboland hvis befolkning vil krysse grenser ved løfte av restriksjoner.

Prevelansen av smitten hos våre pasienter er altså en funksjon av nevnte variabler hvor den store ukjente faktor er pasienter som har vært smittet og har hatt liten eller ingen identifiserbar sykdom. De som har blitt testet for virus har vært de som har presentert med plagsom sykdom. Test for serum antibody er knapt kommet i gang.

NHI har gjort et forsøk på et randomisert testeforløp og kommet til et resultat som kan leses her: https://www.fhi.no/contentassets/c9e459cd7cc24991810a0d28d7803bd0/notat-om-risiko-og-respons-2020-04-05.pdf

Det faktum av at ovennevnte funksjon pt viser det resultat at rapportert sykdom og innleggelser ikke har økt siden regjeringen innførte sine tiltak er oppmuntrende, men det understrekes også at endringer i vår sosiale omgang kan være risikabelt og at en oppblomstring av smitte lett kan skje.

Hva er konsekvensen for oss tannleger?

Hvis vi eksempelvis anslår prevelansen av smitte i våre pasienter kan være 2% hvorav mange aldri har følt seg syke, men er nå bærere av viruset, har det den konsekvensen at dersom tannlegen har 10 pasienter pr dag i 5 dager er sannsynligheten for å møte en slik smittet pasient tilnærmet hundre prosent den uka.

Uten ekstraordinære tiltak vil vi da som tannhelsepersonell utsettes for en vesentlig helserisiko samt bidra til gjenoppblomstring av smitte i befolkningen.

Dette betyr at det er av vesentlig betydning at pasienter som skal behandlespå våre klinikker må testes mot Covid19. Helsedirektøren bekjentgjorde nå rett før påske at Norge nå hadde fått testutstyr slik at testing i omfanget 100.000 pr dag ville kunne igangsettes etter påske. Dette høres lovende ut da dette vil resultere i at på 10 uker vi hele befolkningen være testet.

Det har ikke fremkommet forslag om hvem som skal gjennomføre testene og hvilke avtaler myndighetene har gjort med laboratorier, men ryktene sier at også pålitelige hurtigprøver er under utvikling, og da kan jo tannlegene involveres i testprosedyrene. Slik kunne vi avlaste det øvrige helsevesenet.

For tannklinikkene betyr dette at horisonten for oppstart av normal drifte er definert til 10 uker og at vi må sikre oss en pålitelig innsikt i pasientenes testresultat, enten med samarbeide med fastlegene eller myndighetene. Dette er en oppgave for NTF og TIPS.

Tannklinikkene:

Klinikker som skal begynne behandle ordinære pasienter må først å fremst følge basale smittevernsrutiner som beskrevet her: https://www.odont.uio.no/om/hms/dokumenter/fagligeanbefalingersmitteverntannhelsetjeneste.pdf

Imidlertid er ikke dette nok.

 Covid19 viruset er langt mer smittsomt enn noe annet virus og krever forbedret engangsutstyr, visir og heldekkende frakk. Alt må byttes mellom hver pasient.

Der er gjort vurderinger av aerosolproduserende arbeidsprosedyrer ved kirurgiske klinikker i Norge, men da bare på sykehus. https://www.fhi.no/publ/2020/aerosolgenererende-prosedyrer-i-helsetjenesten-og-covid-19/. Her anbefales full smittevernsutrustning for alle i operasjonssalen. Det er gjort lignende undersøkelser i Kina ved tannbehandling i forbindelse med nåværende pandemi.

Alle pasienter må behandles som en smitterisiko når vi ikke har informasjon om deres smittestatus. Dette forblir ukjent inntil tester kan gjennomføres.

Det er også nå godt kjent av Covid19 viruset overlever i time- og dagevis på kontaminerte overflater, hvilket betyr at rommet og utstyret som er benyttet til tannbehandling må vaskes på alle flater som kan ha vært utsatt for dråpesmitte.

Tannhelsepersonell:

Helsepersonell som har vært i nærkontakt med smittsomme Covid19 pasienter har selv blitt syke og har omkommet av sykdommen over hele verden. Også i Norge.

De som har blitt syke har vært i alle aldere.  Vi vet at bakenforliggende helseplager predisponerer, men er ikke en forutsetning for alvorlig sykdom.

Alle som arbeider på en tannklinikk er under smitterisiko om en smittet pasient ankommer klinikken og behandles der. Gravide og eldre tannhelsepersonell utgjør en særlig risiko. Det er arbeidsmiljøloven som styrer hvilke tiltak som arbeidsgiver/praksiseier må gjennomføre for å forbygge sykdom. Ref.

Tannhelsepersonell på en tannklinikk jobber, som ved et sykehus, på lag og det vil det være umulig å gjennomføre forsvarlig tannhelsebehandling uten nærkontakt mellom medarbeidere. Dette kan kompenseres med basalt verneutstyr bortsett fra ved pasientbehandling på behandlingsrommet. Der må behandling skje med optimal verneutstyr på alle pasienter som ikke kan bekrefte sin smittestatus.

Økonomi:

Den private tannhelsebransjen i Norge har siden Mars 2020 nesten lukket helt ned ved gjennomføring av myndighetenes smittevernlov. Dette har selvsagt hatt store økonomiske konsekvenser både for tannlegene og annet tannhelsepersonell. Klinikkene har tapt 90-100% av sin omsetning og selv om det nå forventes  gjenopptakelse av drift vil det ta lang tid til før omsetning vil bli gjenopprettet.

Det er sannsynlig at noen klinikker vil avvikles og tannhelsen til den voksne befolkningen forverres. Dette er også et folkehelseproblem.

De private tannklinikkene utgjør store økonomiske og infrastrukturelle investeringer og verdier rundt om i hele landet. Ved gjenopptak av aktivitet under trygge forhold vil det  kreve stor innsats fra alle aktører i bransjen. Det er ikke usannsynlig at det vil ta resten av året 2020 før 80% av omsetningen er vunnet tilbake.

Det er ikke bare tannlegene, tannpleierne og annet tannhelsepersonell som vil møte store utfordring i å drive virksomhetene lønnsomt, men øvrige kjedereaksjoner vil følge:

Tannklinikkene vil sannsynligvis ikke gjenopprette tidligere bemanning på klinikkene, men redusere bemanningen i usikre tider. Også  hele næringskjeden med tanntekniske laboratorier, personell med ansvar for service og vedlikehold, virksomheter som leverer spesialiserte forbruksartikler vil bli vesentlig påvirket av dette gjennom hele året.

Det kan dermed ikke påregnes at permitteringskøene fjernes fra bransjen på ganske lang tid. Arbeidsledigheten vil forbli høy fremover.

Disse ringvirkningene kan ikke den private tannhelsebransjen håndtere alene dersom forhold før pandemien ønskes gjenopprettet.

 Det kan neppe skje uten myndighetenes deltakelse.

Jeg forutsetter at klinikkeiere har søkt hjelp i regjeringens økonomiske tiltakspakke for å klare de faste utgifter og at personell enten er permittert eller mottar lønn fra arbeidsgiver. Det er sannsynlig at regjeringen får fullmakt til å videreføre ordningen så lenge tannklinikkene er under restriktive pålegg. Imidlertid er det nå viktig at NTF og TIPS på vegne av bransjen nå forbereder det som skal skje ved gjenåpning og åpner forhandlinger om overgangsordninger klinisk og økonomisk som ivaretar tannklinikkene rundt om i landet. Vi må unngå  at  tannhelsepersonell føler seg økonomisk presset til å gå på akkord med smittefaren for seg selv og sine pasienter ved å starte opp behandling for å møte sine forpliktelser og/eller gå konkurs.

Konklusjon:

  • Tannklinikker kan åpnes gradvis ettersom pasientenes smittestatus blir kjent og kan dokumenteres.
  • Tannklinikkene må utarbeide tilpasset skriftlig smittevernstiltak for hver klinikk.
  • Alle tannhelsepersonell på klinikkene må testes for antigen eller antibody eller ha dokumentert Covid19 sykdom.
  • Tannhelsepersonell i risikogruppen som definert av NHI, 65år og eller med underliggende sykdom må fremlegge en medisinfaglig attest hvor fare for alvorlige komplikasjoner ved smitte av Covid19 vurderes i lys av arbeidsplassen og ansvar etter Arbeidsmiljøloven
  • Bransjeorganisasjonene bør involveres i utarbeidelse av økonomiske tiltak for kompensasjon av tapt inntekt ved redusert drift resten av året 2020.

Oppfordring til kontakt:

Jeg vil oppfordre alt tannhelsepersonell som omfattes av dagens situasjon å samle sitt engasjement og lage en plan for oppvåkning av bransjen i de neste månedene fremover. Det er viktig at vi innad har gjort opp vår egen mening om prioriteringer av økonomi og fag før møte med myndighetene som tar viktige beslutninger med store konsekvenser for oss.

Med dette sendes oppfordringen til våre bransjeorganisasjoner, NTF, TIPS og andre.

Ta kontakt med Helsedirektoratet og Norsk Folkehelse Institutt nå, ikke vent på innspill motsatt vei.

Tannlege Egil Lind, Kristiansand 14.04.2020

(Forfatter er semipensjonert tannlege med bred erfaring i alle kliniske fag etter 45 år yrkeserfaring. Han har etablert og drevet 6 tannlegepraksiser på Sørlandet og har engasjert 30 tannleger og tannpleiere samt 40 annet tannhelsepersonell i løpet av karrieren.

Han har særlig interesse og formell  bakgrunn i samfunnsodontologi, utdannet i London og Birmingham i England og bakgrunn som forsker og foreleser ved Universitetet i Bergen)

https://www.helsedirektoratet.no/tema/beredskap-og-krisehandtering/koronavirus/anbefalinger-og-beslutninger/Henvendelse%20ang%C3%A5ende%20telefonkonsultasjonstakst%20-%20tannleger.pdf/_/attachment/inline/0d2d64bf-690c-4f61-a699-f146b5461b27:5067aa52b51a5d974dbc42db18595aa06fa6d9e3/Henvendelse%20ang%C3%A5ende%20telefonkonsultasjonstakst%20-%20tannleger.pdf

https://www.odont.uio.no/om/hms/dokumenter/fagligeanbefalingersmitteverntannhelsetjeneste.pdf

https://www.fhi.no/contentassets/c9e459cd7cc24991810a0d28d7803bd0/notat-om-risiko-og-respons-2020-04-05.pdf

https://www.aftenposten.no/norge/i/P9Adkz/alt-om-koronaviruset-spredning-symptomer-siste-saker-spoersmaal-og-svar

https://www.helsedirektoratet.no/tema/beredskap-og-krisehandtering/koronavirus/anbefalinger-og-beslutninger/Helsedirektoratets%20anbefaling%20om%20tiltak%20mot%20utbruddet%20av%20koronavirus%20i%20Norge.pdf/_/attachment/inline/63935b15-b7a1-4e0d-8a97-f0497b05e0ce:cdffd2d2ac4a5dc22d06d5c43763b33654f8b37c/Helsedirektoratets%20anbefaling%20

om%20tiltak%20mot%20utbruddet%20av%20koronavirus%20i%20Norge.pdf

https://www.fhi.no/nettpub/coronavirus/helsepersonell/definisjoner-av-mistenkte-og-bekreftede-tilfeller-med-koronavirus-coronavir/

https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/koronavirus/kommunehelsetjenesten-og-tannhelsetjenesten/tannhelsetjenesten?malgruppe=undefined

Legg igjen en kommentar

Din e-postadresse vil ikke bli publisert. Obligatoriske felt er merket med *