NTF og HELFO

Kommentarer til NTF syn på Trygdelovgivning

«Hvordan forholde seg til trygdelovgivningen» synspunkter fra president Camilla Steinum

Jeg har i lengre tid forsøk å komme i dialog med min egen fagforening vedrørende spørsmål om forståelse av Forskriftene som styrer tannlegens anvendelse av Folketrygdloven §5-6.. Forskriftene gjenkjennes for alle tannleger som «Det gule heftet» og kommer som jula på kjerringa hvert nyttår med justert innhold. President  Steinum har i epost til meg valgt å svare ved å skrive dette innlegget i «Tidende»

Jeg velger å kommentere dette på mitt vis:

 » Fra myndighetenes side ble det derfor i innkjøringsperioden presentert en «korreksjonsstige» der misforståelser skulle korrigeres og veiledes, og først når det ble avdekket systemfeil over lengre tid skulle sanksjoner tre i kraft. Krav om tilbakebetaling og anmeldelse var inntil videre uaktuelt, det var forbeholdt de tilfellene hvor feilene var åpenbart bevisste eller tannlegen ikke hadde rettet seg etter pålegg/veiledning. Det ble opprettet et elektronisk kontrollsystem, KUHR, som sorterer ut krav blant annet med logisk svikt i takstbruk/innslagspunkt før de går til utbetaling. Systemet ga også mulighet for å se om enkelte tannleger i stor grad lå utenfor «normalen», og muliggjorde dermed risikobaserte tilsyn med veiledning.»

 

At Steinum lar seg imponere av myndighetenes elektroniske sorteringssystem til å finne feil ved trygdekrav viser at NTF ikke helt har forstått de ulike driftsformer av tannlegevirksomheter rundt i Norge. Trygdekrav fra vår klinikk ble tidlig kanaliser gjennom en bruker. Resultatet av dette ble at «sorteringssystemet» fant systemfeil som igjen innledet kontrolltiltak på feil grunnlag. Kort sagt hadde ikke NTF imøtegått «sorteringssytemet» fordi de ikke var oppmerksom på vår type driftsform. Våre motforestillinger ble møtt med manglende forståelse fra HELFO, men også NTF.

 

«I årene etter 2008 er regelverket blitt spisset og oppdatert etter politiske og faglige innspill, blant annet fra NTF, slik at tekst og logikk i større grad kunne koordineres og samsvare med de kliniske situasjonene som oppstår i praksis. Tannlegene er blitt godt kjent med systemet, og feilprosenten er gått ned fra år til år. Samtidig forventer myndighetene at tannlegene i løpet av drøyt fem års bruk av systemet har hatt god nok tid til å lese seg opp og forholde seg til et regelverk som har fått en stabil form, og velviljen for systemfeil er ikke lenger like stor. Det har oppstått noen saker der HELFO har krevd tilbakebetaling av uberettiget utbetalte krav.»

Steinum og NTF ser ut til å ha en forståelse av at regelverket har «satt seg» og tar dette til inntekt for en bekreftelse på at systemet fungerer. Jeg vil hevde at hun og NTF tar feil. Erfaringsmessig ser vi at svært mange tannleger styrer unna «trygderefusjoner» i frykt for at de skal gjøre feil og bli utsatt for store tilbakebetalingskrav 3 år i ettertid. Dette har resultert i at mange pasienter ikke får sine rettmessige krav. Det ser ikke ut til å bekymre NTF? 

Får jeg foreslå at NTF snart tar kontakt med universitetenes samfunnsodontologiske resurspersoner for å gjennomføre undersøkelser som kan undersøke de faktiske forholdene rundt problemstillingen trygd, profesjon og populasjon. SSB og HELFO har faktisk ikke riktige tall.

 

«Regelverket består i praksis av – Formalkrav som er ufravikelige for eksempel at det skal foreligge legeerklæring i enkelte tilfeller.- Tydelige og entydige faglige krav, for eksempel ett års observasjon ved hyposalivasjon (uten spyttprøve) og kompositt som førstevalg ved attrisjon- Krav som betinger faglig vurdering og skjønn, eksempelvis årsakssammenheng»

 Det er ikke riktig at faglige vurderinger og årsakssammenhegner vektlegges av HELFO. Om NTF og Steinum hadde tatt kontakt med oss ville vi kunne gi mange eksempler på det motsatte. Tvert om har Helsedepartementet først delegert et slik ansvar til tannlegen i Forskriften,  for deretter å la HELFO avvise  tannlegens vurdering på formekrav. Våre advokater har innvendinger mot denne lovanvendelsen og dette juridiske spørsmålet vil nok bli gjenstand for rettslig prøving i fremtiden.

«Det siste punktet åpner for vurderinger gjort av tannlegen. Her er det svært viktig med god og utfyllende journalføring. HELFO vil være tilbakeholdne med å overprøve tannlegens faglige vurderinger, og har man ført sine vurderinger med begrunnelser i journalen skal det mye til at man får tilbakebetalingskrav. Ved ulik tolkning av regelverket vil man få beskjed om dette slik at man kan gjøre justeringer i tilsvarende senere situasjoner. Så langt har vi sett svært få tilbakebetalingskrav hvor det ikke er gjort åpenbare feil etter de to første strekpunktene over.»

Det er ikke riktig at HELFO er tilbakeholdene og «fleksibel» i sine tolkninger av regelverket. Vi har tvert om opplevd en stivbeint og kompromissløs overstyring ved ulik tolking av lovverk. Vi har såmenn gode eksempler på at HELFOs egne rådgivende tannleger selv ikke forstår det regleverk de har påtatt seg å fortolke. Vi har opplevd at ved forespørsel at rådgivende tannlege har reservert seg fra sin egen fortolkning med fare for at han 3 år senere har ombestemt seg med påfølgende tilbakebetalingskrav. Som et resultat av dette har vi sett oss nødt til å søke ekstern juridisk bistand i et forsøk på å unngå bli et offer for HELFOs vilkårlighet. Om Steinum hadde takk kontakt med oss kunne vi gi henne eksempler på dette også.

NTF får også spørsmål om de rådgivende tannlegenes funksjon. De rådgivende tannlegene gir råd og veiledning, men de kan ikke forhåndsgodkjenne søknader. Det er behandlende tannlege som står ansvarlig etter regelverket. En uttalelse fra rådgivende tannlege burde likevel veie tungt dersom rådgivende tannlege har hatt tilgang til konkrete pasientopplysninger og veiledet ut fra det. Men det er ikke ønskelig å komme tilbake til en situasjon der de rådgivende tannlegene har en stor rolle i «godkjenning» av trygdesaker, dette må begrense seg til avklaringer i helt spesielle tilfeller.

«NTF mener at lovverket i 2013 er så konkret at det i daglig drift skal være kurant å forholde seg til det.»

og 

«Det er ikke vanskelig å finne områder hvor regelverket åpner for til dels betydelig vurderinger og skjønn. Det vil alltid være en avveining om regelverket skal være konkret eller gi åpning for skjønn. «

To sitater gjengitt over viser i klartekst hvilket dilemma NTF og Steinum har. På den ene siden forsøker Steinum å være inkluderende, konstruktiv og samlende: Hun mener §5-6 pkt 14 er et regelverk kurant og forholde seg til. Samtidig forsøker hun å imøtekomme den kritikk som har kommet fra medlemmer om at NTF har forholdt seg passive og unnlatt å ivareta medlemmenes interesser. Selv fagsjef i NTF, Aril Jul Nilsen og  tidligegeneralsekretær Rickard Næss synes at Forskriftene er krystallklare.

I en pilotundersøkelse blant NTF medlemmer på Sørlandet fant vi at 43,5 % av respondenter syntes regleverket var  svært utydelig, mens  39,1 % syntes det var moderat tydelig og 21,1% aldri benyttet §5-6 pkt 14. I akkurat krystallklart?

Våre kritiske merknader her er ment for å påpeke at NTF har sviktet sine medlemmer. Vi er selvsagt klar over at det ikke er NTF som utformer trygderegler i dette landet. Imidlertid er de den eneste høringsinstans som kan ivareta tannlegenes interesser. Svikten består i at NTF ikke har skaffe seg den nødvendige trygderettslige kompetansen ved sin imøtegåelse Direktoratets forslag til regleverk som tannlegene daglig skal praktisere. Det har resultert i et regelverk som har vært uklart, upresist og har kostet våre tannleger hodebry, penger og mange timers ekstra arbeid.

Et lite apropos: Kan Steinum og NTF fortelle oss tannleger hvordan det har seg slik at dersom du ikke deltar i «direkteoppgjør» så er refusjonen til pasienten utbetalt som et mellomværende mellom HELFO og pasienten. Da har HELFO det økonomiske ansvaret ved feilutbetalinger.

Hvis betalingen skjer ved direkteoppgjør så er kontraktspartnerne HELFO og tannlegen. Da er betalingsoppgjøret pasienten uvedkommen. Tannlegen tar ansvaret ved feilutbetalinger uansett årsak. Han kan ikke innhente sine tap fra pasienten. Tannlegen tar altså en økonomisk risiko ved å behandle pasienter med direkte oppgjør siden tilbakekrav kan komme så lang som 3 år tilbake!

Hvor mange er klar over dette, og hva vil min fagforening gjøre med dette forholdet?

Hilsen fra Egil