Norge har i dag sju godkjente odontologiske spesialiteter og fem regionale odontologiske kompetansesentre. Ordningen skulle styrke behandlingstilbudet, spre spesialistkompetanse og bidra til faglig utvikling i hele tannhelsetjenesten.

Evalueringen av kompetansesentrene fra 2023 viser at flere av målene er delvis nådd. Samtidig er det store geografiske forskjeller, og tilbudene om fagstøtte og etterutdanning er mindre kjent blant privatpraktiserende tannleger. Det gir grunn til å spørre om kompetansen er organisert og fordelt slik at den kommer hele befolkningen til gode.

Spørsmålet er ikke bare om vi trenger flere tannlegespesialister, men om dagens modell gir riktig balanse mellom spesialistbehandling, kompetanseutvikling hos allmenntannlegene og geografisk tilgjengelighet.

Min vurdering er at utbyggingen har styrket spesialistmiljøene, men ikke i tilstrekkelig grad gitt hele befolkningen bedre tilgang til kompetanse. Spesialistene og refusjonsmidlene er i stor grad konsentrert i urbane områder, mens allmenntannlegenes mulighet til å utvikle og bruke avansert klinisk kompetanse er blitt svekket.

Mellom 2000 og 2007 ble det vedtatt å etablere flere tannlegespesialiteter. Beslutningene har påvirket vår evne til å levere gode tannhelsetjenester i Norge, men utviklingen synes å ha kommet spesialistene mer til gode enn pasientene.

Etter Lundeutredningen om regionale kompetansesentre og nye tannlegespesialiteter gikk Tannlegeforeningen inn i en prosess med Sosial- og helsedirektoratet. Denne prosessen førte frem til dagens modell.

Og hva er den?

Kompetansesentra er bygget, på Sørlandet er ett lagt ned. Kompetansesentra er lagt nær, ofte vegg i vegg, med universitetene som allerede har ansvar både for primærutdannelsen av både tannleger og spesialister. Samtidig krangles det om tilgang på pasienter, kompetanse og lønninger.
Intensjonen var:

 «Rådgivning og etterutdanning er særlig viktige funksjoner når målet er å heve kompetansen i allmennpraksis. Mye av dagens etterutdanning er av rent teoretisk art. Tannlegene etterspør også etterutdanning i form av praktisk/klinisk trening. På dette feltet ligger forholdene til rette for å utvikle gode etterutdanningstilbud ved kompetansesentrene» (pdf 2701 2000.  www.helsetilsynet.no)

Dette skulle skje ved hjelp av regionale kompetansesentra.

20 år med utdanning av spesialister av alle slag, har endt opp med at fortetting av disse til urbane strøk slik at intensjonene med å forbedre kompetansen til allmenntannlegene ved kompetansesentra er tapt. Tannlegeforeningen selv driver nå, sammen med andre utdannelsesinstitusjoner, kompetanseutvidelse for allmenntannleger på forretningsmessig basis.

På samme tid er den urbane fortettingen av tannlegespesialister i områdene Oslo, Stavanger, Bergen og Oslo så omfattende at allmenntannleger snart ikke får tilstrekkelig mengdetrening i noen moderat komplisert klinisk øvelse siden det alltid er enklere å henvise til nabokontoret hvor er fins en tilgengelig spesialist.

De nyetablerte kjedebedriftene har oppdaget dette. Oppkjøp av klinikker med tilknyttet spesialister har skutt fart. HELFO også har også oppdaget dette, siden spesialistene også høster store deler av trygdeutbetalingene til tannhelsetjenester. Siden disse til stor grad følger spesialistene som oftest er etablert i urbane strøk er det også befolkningen som bor her som får uforholdsmessig andel av utbetalingene iht Folketrygdlovens §5-6.

Allerede i 2004 uttrykte NTFs hovedstyre bekymring for at flere godkjente spesialiteter kunne få konsekvenser for refusjonsordningene, spesialistspredningen og allmenntannlegens arbeidsområde. I utkast til protokoll fra NTFs hovedstyremøte i 2004 sies det:

«Hovedstyret drøftet saken. Det var enighet om at spørsmålet om opprettelse av nye godkjente spesialiteter må legges frem på nytt for representantskapet som egen sak. Hovedstyret mener tre sentrale momenter i sterk grad endrer grunnlaget for å utvide antallet godkjente spesialiteter:

1. Nye trygderegler fastsetter at når det finnes godkjente spesialiteter på et felt blir spesialistutdanning et vilkår for trygderefusjon med de følger dette får for pasient og allmenntannleger. Dette er et vesentlig problem bl.a. grunnet manglende spesialistspredning.
2. Rettslig ansvar. I dag kan allmenntannleger utføre de fleste behandlinger og henviser kun de vanskeligste tilfeller. Jo flere godkjente spesialiteter desto større rettslig risiko vil allmenntannlegen løpe dersom en behandling ikke blir optimal og vedkommende har beveget seg inn på et felt der det finnes en godkjent spesialitet.
3. Utvidet fagplan for tannpleiere. Utkast til fagplan for påbyggingsår ved UiO for tannpleiere inneholder forslag om å utvide tannpleiernes kompetanseområde. Dette sett i sammenheng med økning av antallet spesialiteter reduserer allmenntannlegens arbeidsområde.

Momentene taler mot å utvide antallet godkjente spesialiteter.

Vedtak: Hovedstyret vil fremlegge spørsmålet om utvidet antall godkjente spesialiteter for representantskapet. I lys av momentene begrensende trygderegler, risiko for økt rettslig ansvar samt reduksjon av arbeidsområde for allmenntannlegene vil hovedstyret foreslå å vente med å utvide antall spesialiteter.»

I NTFs etiske regler, §7, står: «Krever undersøkelser eller behandling kunnskaper eller metoder som tannlegen ikke behersker, skal det så vidt mulig sørges for at pasienten kommer under tilsyn av annen med større kyndighet på angjeldende felt». Dette gjelder altså uansett om det er spesialitet i gjeldende fagområde.

Der er altså allerede implisitt i allmenntannlegens virke, at dersom han eller hun ønsker å utvide sin kompetanse er der ingen hindring i å behandle mer kompliserte kasus forutsatt at tannlegen har tilegnet seg nødvendig kompetanse.

Altså allerede i 2004 var der forståelse for behovet for refleksjon om klokskapen i utvidelse til flere spesialiteter, og svar på spørsmålet om konsekvensen av dette for trygdefinansiering og allmenntannlegens faglige karriereutvikling.

Ettertiden har vist at tannlegeforeningens bekymringer i 2004 har slått til, men selv har de bidratt til miseren:

Helse- og omsorgsdepartementets Helsedirektorat med sitt HELFO har suverent og alene fått anledning til å utforme forskrifter til Folketrygdlovens § 5-6. Gjennom dette redskapet har myndighetene besluttet å gi tilskudd våre voksne pasienter etter et hierarki hvor det de facto er Helfo som bestemmer hvem som for anledning til å behandle hvilke pasienter. Krav til offentlig godkjent spesialistutdanning gjør at selv høykompetente allmenntannleger må sende bort voksne pasienter til spesialister tilhørende i sentrale strøk i Norge for at Helfo vil gi refusjon for behandlingen.

(Jeg har gjort forsøk på gjennom kontakt med tannlegeforeningen å oppnå oversikt om hvordan saken ble behandlet i NTF når det ble klart at myndighetene innførte slike krav. Var de odontologiske fakultetene noen aktør i denne sammenheng?)

Tabellen under illustrer godt hvor vi nå finner tannlegespesialistene:

Tallene her viser hvordan pengene fordeler seg mellom spesialitetene

Fordeling av HELFO utbetalinger i 2022.

Gruppe	GJ. Snitt HELFO	I forhold til allmenntannlege
Kjeveortopedi	2,273 mill.	7,5 ×
Oral kirurgi	1,529 mill.	5,1 ×
Periodonti	1,408 mill.	4,7 ×
Oral protetikk	1,095 mill.	3,6 ×
Endodonti	0,497 mill.	1,6 ×
Allmenntannlege	0,302 mill.	1,0 ×
Tannpleier	0,251 mill.	0,83 ×

Om allmenntannlegene, som faktiske er spredt rundt i hele landet, hadde fått formidle større andel av disse pengene til sine pasienter, hadde selvsagt regnestykket og tettheten av etablerte spesialister, sett helt annerledes ut.

Andre land valgte andre modeller for å etablere og tilby mulig odontologisk kompetanse i hele landet. Danmark greier seg med to spesialiteter. Hvordan greier de seg med det?

Jeg tror det er en internasjonal aksept blant tannleger at fagområdene kjeveortopedi og maxillofacial/oralkirurgi er både teoretisk og klinisk så krevende fag at både utdannelse og utførelse nødvendiggjør ekstra formell utdannelse, slik som i Danmark. Altså en spesialistutdannelse.

Imidlertid er det i Danmark like mange flinke kompetente tannleger som i Norge som har opparbeidet seg ekstra kompetanse på annet vis. EU regler gir plass til det:

Danske tannleger opparbeider spesialkompetanse gjennom etterutdanning, veiledet klinisk praksis, universitetstilknytning, forskning og eventuelt utenlandsk utdanning. Men dette er personlig dokumentert kompetanse – ikke en nasjonalt standardisert spesialistgodkjenning.

Slik kunne det vært i Norge også.

Så hvorfor ble det ikke slik, og hvordan kunne det ha seg slik at vi valgte en kompetanseutvidelse for tannleger som var langt mer sentralisert og sentrert rundt universitetene i et geografisk stort land med svært lav befolkningstetthet?

Det kan spekuleres i ulike forklaring på denne utviklingen. Jeg vil utbrodere dette i neste blogg. Kan vi endre på dette nå?