Mer HELFO

Jeg har vunnet frem……., delvis.

Etter innføringen av direkte oppgjør i 2007 hvor tannlegene selv ble ansvarlig for den faglige og juridiske vurderingen samt den praktiske gjennomføringen av trygderefusjon til voksne tannlegepasienter i Norge har dette tema vært ubehagelig aktuelt for alle tannleger i privat praksis.

«Fra nyttår er reglene for refusjon av utgifter til tannbehandling blitt både enklere å forstå og mer forutsigbare. Den nye forskriften på området både styrker pasientenes rettigheter og gir muligheter for raskere behandlingsoppstart.»    ( Nor Tannlegeforen Tid 2008; 118: 46—7)

« Lüdemann understreker dessuten viktigheten av rundskrivet for å kunne bruke trygdereglene riktig, og tannlegene bør sette seg grundig inn i dette dokumentet. Lüdemann oppfordrer tannlegene til å ta kontakt med NAV for å få informasjon om regelverket, men presiserer at tannlegene ikke kan forvente å få en muntlig forhåndsgodkjenning. – NAV vil bruke mye tid og ressurser på å informere om de nye reglene og betydningen av endringene, sier Lüdemann. NAV legger opp til både sentrale og lokale informasjonsaktiviteter, og Tannlegeforeningen er i dialog med NAV om hvordan dette bør legges opp på en best mulig måte. – NAV vil legge vekt på å gi tannleger trygghet i førersetet, avslutter Per Lüdemann.»

«Med den tilliten tannlegene nå får gjennom det nye regelverket, følger også et ansvar for å kunne dokumentere de vurderinger som er gjort, både med hensyn til inngangsvilkår og valg av behandling. NAV vil likevel ikke kreve at tannlegen dokumenterer noe utover det som følger av helsepersonellloven med tilhørende journalforskrift. Tilliten er avhengig av at regelverket blir fulgt, og det vil være NAVs oppgave å kontrollere at dette skjer.» ( Nor Tannlegeforen Tid 2008; 118: 46—7)

Kolleger har håndtert trygderefusjon på ulike vis. Noen har unngått temaet ved ikke tilby og/eller informere sine pasienten om sine rettigheter. Dette har enten skjedd av makelighetshensyn, men også grunnet et utydelig lovverk og ok økonomisk risiko for tannlegen.

Vår tannlegeforening NTF var begeistret høringsinstans i anledning innføring av denne nye ordningen. Deres manglende konsekvensanalyse  har vært en katastrofe for tannleger og pasienter rundt i det ganske land.

Noen av oss har forsøkt forstå forskrifter og rundskriv etter beste evne. Noen av oss har benyttet oss av juridisk veiledning. I den anledning har vi fått bekreftet at deler av rundskriv er så flertydig og uklart at det rett frem er økonomisk uansvarlig å forsøke gjennomføre direkteoppgjør på vegne av våre pasienter.

Samtidig har HELFO reist land og strand rundt med sine konsulenter for å «utdanne og informere» tannlegene om forståelse av et regelverk de selv ikke forstår. Evangeliet var og enda er:

Den enkelte tannlege eller tannpleier er ansvarlig for å vurdere hvorvidt et medlem har krav på stønad i medhold av folketrygdloven § 5-6 eller § 5-6 a

Selv valgte jeg å se mulighetene i den nye refusjonsordningen og ikke problemene. Særlig så jeg muligheter til at pasienter som hadde særlige behov kunne hjelpes.

Etter kort tid fikk jeg og mine kolleger klar beskjed at konsulentene HELFO hadde engasjert som rådgivere at de verken ville rådgi konkrete saker eller tydeliggjøre ordlyd i rundskriv. Sannsynligvis forsto de selv ikke det lovverket de var satt til å forklare oss andre.

Resultatet var at vi lærte oss å dokumentere,  journalføre og innhente spesialist- og legebekreftelser.

Men så kom regningen:

Helse- og sosialdepartementet opplevde en eksponential økning av trygdeutgifter til tannbehandling. Fra sidelinjen observerte vi vel en panikkartet tiltakskaskade for å bringe veksten i utgifter ned. Særlig «pkt 14» vokste voldsomt og sannsynligvis ble Helsedirektoratets Tannlegekontor beordret til å omformulere ordlyden i rundskrivene. Det ble utformet av de 3,5 ansatte på tannlegekontoret i HD og HELFO ble satt på saken for å stramme inn pengeflommen ved å gjennomføre kontroller av de tannlegene som hadde størst utbetalinger. Her var NTF heller ikke på banen.

Siden denne tiden har konflikten med HELFO forsøplet min tannlegehverdag.

Riktignok har vår praksis store utbetalinger fra HELFO, og det fordi vårt behandlingspanorama tilsier dette. Vi har jobbet med store vanskelige kasus hvor vi har hjulpet mange med problemstillinger fra både somatikkens og psykiatriens verden. Imidlertid har vi aldri møtt imøtekommenhet fra HELFO. Aldri har HELFO forsøk å rettlede eller hjelpe. Deres svar på spørsmål fra oss har alltid vært oppfordring til å delta i en gjettekonkurranse om hvordan rundskrivenes ordlyd skulle forstås i bokstav og intensjon. Det har vært slitsomt. Særlig siden konflikten er rått parti. Oss som aktive klinikere som skal studere juss på kveldstid,  HELFO med ubegrenset juridisk og sekretær hjelp.

HELFO har i saker om uenighet opptrådt som aktor, dommer, jury og inkassosentral siden 2014 og kostet oss penger, tid og oppmerksomhet.

Inntil nå:

Fra Januar 2017 innførte staten en nytt klageorgan: Helseklage.

«Nasjonalt klageorgan for helsetjenesten (Helseklage) er fra 1. januar 2017 klageinstans for vedtak fattet av Helfo etter folketrygdloven § 22-15a, jf. bestemmelsens femte ledd.»

 

Følgende svar mottok jeg fra HELFO ved siste anke om vedtak om trekk etter «feil bruk av takst pkt 14». Det er å merke seg at på dette tidspunkt hadde HELFO allerede trukket refusjonsbeløpene tilbake, ikke fra pasienten, men fra meg:

«Helfo  har  vurdert  saken  på nytt  og  forberedt  saken  for  klagebehandling.  I  saksfremlegg  av 17.  november  2016,  oversendt  til  Helfo  klage,  anke  og  regelverk  (tidligere  klageinstans), viser  Helfo  til  vedtaket  av 21.  september  2016  og  nedlegger  påstand  om at  vedtaket opprettholdes»

«Det ble 14. oktober 2016 inngått avtale om forlengelse av foreldelsesfristen.»

Fra Helseklage 31.10.2018 mottok jeg følgende:

«Du  anfører  at det  foreligger  utilstrekkelig  saksbehandling/unøyaktig  presentasjon  av dokumentasjon  fra sakkyndig,  uavklart  forståelse  av  regelverket,  unøyaktigheter  ved administrativ  saksbehandling/feil  oppgitte  kravbeløp,  uavklart  dokumentasjonsansvar mellom lege  og  tannlege  og  du  stiller  også  spørsmål  om økonomiske  hensyn  har  påvirket saksbehandlingen.»

Etter gjennomgang av enkeltpasienter følger:

«Klageinstansen  har  overprøvd  det  påklagde  vedtaket  og  herunder  vurdert  klagen  og  sakens øvrige  dokumenter  mot  de  aktuelle  bestemmelsene.  Klageinstansen  har  funnet  grunnlag  for å  delvis  omgjøre  vedtaket  slik  at  det  legges  til  grunn  at  du  ikke  har  mottatt  feilutbetalt refusjon  for…………»

Altså en helt annen konklusjon enn den som ble innstilt fra HELFO 2 år tidligere.

Jeg ble glad. Penger kommer på konto.

Mine juridiske rådgiver ber meg aldri benytte pkt 14 i forskriften mer. Det samme anbefaler jeg alle andre kolleger.

God kveld fra Egil