Hva er det med Punkt 14?  «Manglende evne til egenomsorg…….»

I Rundskriv fra Helse- og omsorgsdepartementet 2009 og ti påfølgende år før står det:[1]

«Lov om folketrygd av 28. februar 1997 nr. 19 (folketrygdloven) skal bidra til å gi økonomisk trygghet for hele befolkningen ved blant annet å kompensere for særlige utgifter ved sykdom og skade. Kapittel 5 i loven omhandler stønad ved helsetjenester, herunder tannbehandling. Utgangspunktet er at den voksne del av befolkningen selv skal betale for behandling hos tannlege og tannpleier. Hensikten med folketrygdlovens regler om tannbehandling er å gi hel eller delvis stønad til grupper i befolkningen med særlige tannbehandlingsbehov. Trygderefusjon er begrenset til undersøkelse og behandling av sykdommer og skade».

Innledning

Sitatet uttrykker et klart mandat for en håndsutstrekning til de voksne pasientgruppene som i årenes løp har falt utenfor alle andre tannhelsemessige sikkerhetsnett.

I Forskriftene til loven oppramses det 15 punkter som utløser trygderefusjoner etter bestemte vilkår utformet i Forskriftene og Rundskriv.

Pkt. 14 er : «Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne». Gruppen ble etablert som en «sekkepost» for den gruppen pasienter som hadde utvikle tannhelseproblemer som et resultat av bakenforliggende sykdom.

Myndighetene reduserte trygdetilskuddet til denne pasientgruppen fra NOK 208 millioner i 2017 til NOK 50 millioner 2019, en reduksjon på NOK 158 millioner. Andelen av trygdeutbetalinger falt fra 15,6% til 4% av «totale refusjoner»[2], altså henholdsvis 10% og 2,3%[3] av de totale utbetaling av trygdemidler til tannhelsebehandling.

Særfradragsordningen, fradrag for utgifter til sykdomsbehandling [4], ble fjernet i 2012. Dette ble forsøkt kompensert for, med å tilføre trygdeutbetalinger ved Punkt 14 med NOK 20 millioner. Samtidig ble rett til refusjon for behandling av pasienter med tannbehandlingsfrykt (odontofobikere) fjernet ved å flytte pengene, NOK 30 millioner, fra trygdeutbetaling til ekstra tilskudd til Den offentlige Tannhelsetjenesten[5] utbetalt over statsbudsjettet.

Trygderefusjon til denne gruppen pasienter ble altså redusert med netto ca. NOK 108 millioner kroner på 2 år, fra 2017 til 2019.

For oss, som har jobbet mye med denne pasientgruppen, er det tydelig å se hvordan endringene har påvirket etterspørselen og behandlingen. De dårligste pasientene har sluttet å bestille time.

Jeg oppfatter dette som et klart budsjettfokusert angrep på de gruppene med svakest tannhelse i Norge. Dette var aldri Stortingets hensikt[6]. Den Norske tannlegeforeningen har ikke deltatt tilstrekkelig i denne prosessen.

Mitt engasjement rundt temaet «trygd til tannbehandling» ble vekket i anledning innføring og gjennomføring av trygderefusjon til tannbehandling etter Folketrygdlovens §5-6 (ubetinget) og §5-22 (betinget) i lys av de pasientene jeg har møtt i min 50 års karriere som tannlege.

Tannlegeyrket ble særlig interessant da jeg oppdaget spenningen med å følge pasientenes behandlingsreise fra mottak til ferdigbehandlet. Som tannlege hadde du det privilegium at fagområdet var såpass begrenset at de fleste behandlingsprosedyrer var innen rekkevidde. Jeg observerte ofte mine legekollegers frustrasjon over å leve i en evig henvisningsverden hvor skriftlige epikriser har vært kontakten utad, og med evig angst for å ha oversett alvorlig og livstruende sykdom.

Selvsagt har «tannlegereisen» inneholdt omfattende klinisk oppdatering, oppgradering og erfaringsbygging.

Imidlertid var det egentlig gjennom kompetanseheving og utfordringer ved behandling av redde pasienter med nedslitt tannhelse, jeg ble oppmerksom på viktigheten av å hjelpe pasienten med å utarbeide finansiering av den nødvendige behandlingen. Uten kunnskap om offentlige støtteordninger, skattefradrag og låneordninger hadde pasientene ingen mulighet til å vurdere om best mulig behandling var gjennomførbart også økonomisk.

Det har vist seg at behandlingen av denne gruppen pasienter ofte har kompliserte kliniske utfordringer på grunn av langvarig manglende og feilaktig ettersyn av munnhelsen. Den pedagogiske utfordringen med å behandle pasientene med bruk av kognitiv terapi, beroligende medikamenter, lystgass og narkose har ofte resultert i en kostnad bare velstående og svært motiverte pasienter kan betale.

Fra å behandle pasienter som akkordarbeider fra tann til tann, måtte jeg nå lage en helhetlig plan som også inkluderte tid i tannlegestolen til samtale og opplæring. Kostnaden for denne behandlingen kunne ofte overgå kostnaden for den kliniske behandlingen. Fordelene var at jeg ble svært godt kjent med pasientene og deres individuelle behandlingsbehov.

Det ble ofte sagt at tannbehandlingsfrykt, eller odontofobi, ikke kunne behandles dersom frykten for tannlegeregningen var større enn frykten for behandlingen! Dette forholdet kan mine erfaringer bekrefte. Slik er det ennå.

Sammen med pasientene tok jeg kontakt med banker, sosialkontor og trygdekontor med det målet å ha ferdigfinansiert behandlingen før oppstart. Erfaringsmessig var det helt nødvendig før pasientene kunne konsentrere seg om å redusere frykten for å gjennomføre behandlingen.

Temaet om tenner og trygd er ellers glimrende beskrevet i Tidende artikkel av Dorthe Holst et al i 2004[7] og av tidligere generalsekretær i Den Norske Tannlegeforeningen, Arne Sollund.[8] Her fremkommer det med all tydelighet at temaet «Tenner og Trygd» har hatt en lang og tornefull reise både i Den Norske Tannlegeforeningen og Stortinget. Resultatet imponerer ingen.

Dagens styringsredskap for trygd og tenner kan vel sies startet «ordentlig» med forskriften som ble utformet til 1997 til Lov om folketrygd[9]. Altså ca. 24 år siden.

Her ble ulike odontogene patologiske tilstander oppramset som skulle utløse trygd og subsidiert tannbehandling iht §5-6, ubetinget, eller §5-22, betinget, som kunne åpne for trygderefusjon etter søknad fra tannlegen ved spesielle allmenne sykdommer og tilstander som forårsaket dårlig tannhelse.

Ved betinget refusjon var det sannsynlig at både geografi og personkjemi mellom rådgivende behandler og tannlege, var av vesentlig betydning for utfallet av søknadene. Mange tannleger tok seg heller aldri tid til det merarbeid slike søknader krevde. I 1997 var det også bare få tannleger i Norge som hadde elektronisk pasientjournal (EPJ) og alt skrivearbeid og oppslag måtte gjøres manuelt på skjema.

Folketrygdloven §5-6 Punkt 14, litt historie:

Det er ikke mulig å forstå endringene i ordningen med trygderefusjon til tannlegebehandling uten samtidig å de omfattende fysiske endringene trygdeetaten har gjennomgått:

Helseøkonomiforvaltningen ble i 2004 etablert som Trygdeetatens oppgjørsorganisasjon, underlagt Rikstrygdeverket. I 2006 ble NAV etablert, ved en sammenslåing med Arbeidsetaten og enheten skiftet navn til NAV Helsetjenesteforvaltning. Forvaltningsansvaret for helserefusjon ble deretter flyttet fra NAV til Helsedirektoratet i 2009, og enheten endret navn til Helfo. Helfo[10] ble etablert 1. januar 2009 som et eksternt foretak underlagt Helsedirektoratet.

I 1966 innførtes takster for gingivektomi og subgingival tannstensrensning som betinget pliktmessig ytelse.

Bestemmelsene vedrørende pliktmessige ytelser ble innført i 1971, og §5-6 forble nesten uendret frem til 1987.

Ny forskrift kom i 2005[11]som var ment å regulere bruk av refusjonspunktene §5-6 og 5-22.13i Lov om Folketrygd.

I §1 i Forskriften fra 2005 betinges det at godkjenning må innhentes fra Trygdekontoret før behandling oppstartes etter punktene 8-14, der Punkt 14 omfatter protetisk rehabilitering etter tenner tapt på grunn av grov periodontitt og mens behandling av øvrig periodontitt var nå flyttet til Punkt 3 under ubetinget pliktmessig ytelse. Betinget ytelse § 5-22 som omfattet refusjoner til behandling av etter ulykker og andre spesielle behandlinger måtte godkjennes før oppstart av behandling.

Ved enda en ny forskrift[12] i 2007 ble diagnosen «periorehabilitering» flyttet fra Punkt 14 til Punkt. 6, sammen med behandling av øvrig periodontal sykdom, senere endret til Punkt 6a og 6b

Dagens plassering av Punkt 14 ble gjeldende fra 1. januar 2008 og omdøpt til å omfatte refusjon for en ny gruppe pasienter som grunnet langvarig dårlig allmennehelse eller skade hadde en svekket tannhelse som ytterligere forverret deres livssituasjon. Det ble etablert som en slags sekkepost med navnet «Manglende evne til egenomsorg…..» og skulle etter Stortingets[13] ønske fange opp en gruppe pasienter som ellers ikke var omtalt i øvrig oppramsing under §5-6. Kravet til Forhåndsgodkjenning av behandlingen ble samtidig fjernet fra disse punktene. Tannlegene ble pålagt dokumentasjonskrav uten regler for hvordan disse skulle utformes i innhold og omfang.

Omtrent på samme tid som alle disse endringene, ble ordningen med «direkte oppgjør» innført fra 1. juli 2003, altså før disse endringene og etableringen av Helfo og NAV:

«Rikstrygdeverket har innført en ordning for direkte oppgjør mellom tannleger og trygden. Ordningen er innført med virkning fra 1. juli i år. Hensikten med direkte oppgjør er blant annet at tannlegen er sikret oppgjør for den delen av behandlingen som trygden refunderer. Videre er hensikten å spare pasientene for store utlegg til tannbehandling.

Ordningen omfatter stønad til tannbehandling etter folketrygdloven § 5 – 6, tannbehandling som dekkes av krigspensjoneringsordningen, tannbehandling som følge av yrkesskade samt kirurgisk implantatbehandling. Bidrag til tannbehandling etter folketrygdloven § 5 – 22 inngår ikke i direkte oppgjør.»[14]

Innføringen av ordningen med «direkte oppgjør» har det i praksis tatt lang tid å innføre. Fra 2021 har myndighetene innført ordningen som en forutsetning for at tannlegepasientene skal motta trygdemidler[15]. Tannleger som ikke godtar ordningen, vil altså miste retten til å formidle trygderefusjon for sine pasienter.

Trygdeytelsene frem til 2004 besto av en oppramsing av takster og betingelser som skulle være oppfylt før trygd ble utløst. Det økonomiske oppgjøret var et forhold mellom pasient og trygdekontorene etter dokumentasjon fra tannlegen. På oppfordring kunne tannlege fremlegge røntgenbilder og journal for kontroll. Ved innførsel av direkte oppgjør ønsket man å flytte det økonomiske mellomværende mellom trygdemottaker og behandler til Trygdeetaten og behandler. Endringen ble forklart som i sitatet over. Et attraktivt innsalg av denne ideen virket ved første øyensyn logisk. Mer plausibel forklaring var nok at Trygdetaten ønsket spare seg manuell behandling av trygdeskjema innlevert fra pasienter og trygdekontor fra hele landet. Ved direkteoppgjør ble både det økonomiske og administrative ansvaret for trygderefusjon overført til de enkelte tannlegene. Myndigheten har hittil ikke forslått noen økonomisk kompensasjon ved innføring av ordningen. Utgiftene har tannlegene måtte absorbere selv.

Da Folketrygdloven ble innført i dagens form i 1997 [16], var det en velsignelse for oss tannleger som etterlyste ordnede og rettferdige forhold ved myndighetenes engasjement i voksentannpleien:

Med en oppmøteregularitet av voksne på rundt 80% ble tannhelsen blant voksne oppsummert som «god», men ingen innsats ble lagt i å avdekke tannhelsen til de resterende ca. 20%, om lag en halv million voksne. Verken av myndigheter eller tannlegeforeningen.

Slik er det ennå.

Det fremgikk i forberedelser til lov- og forskrifter og at myndighetene endelig hadde forstått at der var en gruppe pasienter rundt i Norge som ikke hadde fått delta i den forbedrede tannhelsen i landet ellers, og at staten ønsket være behjelpelig med økonomisk hjelp. Betinget trygd til tannbehandling ble innført på linje med andre tjenester til behandling av sykdom og skade, ved Forskrift og Rundskriv etter Folketrygdlovens §5-22.Forskriften åpnet for støtte til tannbehandlingsutgifter utover opplistingen i §5-6.

Senere ble «tannlegeinnholdet» i §5-22 flyttet til §5-6 Punkt 14 med ubetinget refusjon ved hjelp av en ny Forskrift, men nå med nye regulerende vilkår som Helsedirektoratet har forsøkt å beskrive ved hjelp av årlige rundskriv og presiseringer.

Manglende faglig innsikt i direktoratet har ikke bidratt til en enhetlig forståelse og avklaring av regelverket.

For ytterligere forvirring har myndighetene senere fjernet refusjonsrettigheter for behandling av pasienter med tannbehandlingsfrykt (Odontofobikere) og andre særlige utsatte grupper i privat praksis. Myndighetene bedyrer at de har gjort dette med den hensikt å forbedre tilbudet til pasientgruppen ved hjelp av tilleggsbevilling til Den Offentlige Tannhelsetjenesten over statsbudsjettet.

I Dagsnytt 18 19. desember 2017 begrunnet Helse- og omsorgsministeren endringene med at dette er en styrking av tilbudet til pasientene bla. fordi behandlingen ble gratis, – uten egenandel. Han ble advart med at ventetiden ville øke.

https://tv.nrk.no/serie/dagsnytt-atten-tv/201712/NNFA56121917/avspiller

I statsbudsjettet for 2021 (Prop. 1 S (2020-2021) s. 287) er tilskuddet til fylkeskommunene for TOO-pasientene økt til 100 mill. kroner. Hvorvidt disse pasientene har fått et bedre tilbud er uvisst. Man skal heller ikke glemme at pkt. 14 er beregnet for andre enn de med odontofobi. Reduksjonen i utbetalinger indikerer at disse kan ha mistet sitt tilbud, kanskje fordi tannlegene ikke vil risikere å bli rammet av Helse- og omsorgsministerens anklager i 2017 om at «Folketrygden er blitt misbrukt av tannlegene».[17]

De faglige begrunnelsene for disse endringene er svake og ekskluderer tannklinikker med høy kompetanse på fagområdet og som fremstår alene som budsjettdisposisjoner iblandet litt fagforeningspolitikk. Pasientgruppens behov er heller ikke her satt i fokus.

Hvordan kom vi hit?

Historien om offentlig engasjement i tannhelsen i Norge har vært beskrevet i artikler, utredninger, NOUer og Stortingsmeldinger. Tannhelsen var i lang tid ansett som et privat anliggende og finansieringen likeså. Det var først når tannhelsen blant barn i Norge ble så dårlig at smerter og plager med munnen ble et utstrakt problem i skolen, at lokale myndigheter fant det nødvendig å etablere en tannhelsetjeneste i kommunal regi i de største byene i Norge.

Vår første lov om sykeforsikring, Sykekassene, kom i 1909. Etablering av kommunale skoletannpleie i 1910 og byskoleloven i 1917 som skulle styrke barns tannhelse og hygienevaner.

I de større byene hadde man private tannleger, men verre var det i distrikts Norge og særlig i Nord-Norge hvor det nesten var umulig å oppdrive tannleger. Som et forsøk på å bøte på dette ble Lov om folketannrøkt ble vedtatt i 1949 og ble etablert først i Finnmark[18]

Dette var situasjonen etter avslutningen av den andre verdenskrig. En befolkning som ikke hadde hatt tilgang på sukker på grunn av rasjonering og som oppfattet det som en stor levekårsforbedring at sukker nå kunne importeres. Sukkertøy, sjokolade, kaker og andre søtsaker kunne nå produseres og økonomi var nå nesten eneste begrensingen på sukkerinntak. Økonomi var også en faktor i at tannhelsen blant barn ble verre i Norge enn i andre land. I Norge ble det innført en høy sukkeravgift konstruert slik at det billigste og mest tilgjengelige sukkertøy, ikke var bearbeidet raffinert sjokolade i ulike former, men «sugesukker» som drops som det tok lang tid å fordøye i munnen og som vi senere forsto forårsaket raskt utviklende kronisk karies hos barn.

Midt på sekstitallet hadde norske barn dårligst tannhelse i Europa. Smerte og tannløshet var et voksende problem. Tilgang til tannlege var ujevn og manglet særlig i distriktene.

I årene siden den tid, ble Folketannrøkta i distriktene blitt slått sammen med Skoletannhelsetjenesten i byene som igjen har blitt til Den Offentlige Tannhelsetjenesten. (DOT). Denne har gjennomgått en politisk og administrativ metamorfose og fremstår slik den er i dag:

En fylkeskommunal tjeneste med ansvar for ca. 1,4 millioner pasienter finansiert over Fylkeskommunenes budsjett etter, og med, rammetilskudd beregnet etter KOSTRA tall.

Nå også tilført ekstra rammebevillinger i Statsbudsjettet.[19]

Hvor ble det av de andre 4 millioner pasientene?

Ved min gjennomgang av dokumenter og litteratur vedrørende myndighetenes beskrivelse, planlegging og gjennomføring av forbedringstiltak av tannhelsetilbudet i Norge fremstår noen påfallende trekk:

I et overveiende antall sammenhenger hvor begrepet «tannhelse» omtales, er det behandlingstilbudet til pasientene som omfattes av Lov om Tannhelsetjenesten[20] og det offentlige tilbudet det settes søkelys på. Dette til tross for at det nå er populasjonen 0-20 år som i dag har den beste tannhelsen i Norge og som også har hatt det de siste 20 årene.

Dette omfatter alt fra epidemiologiske kliniske data, kvalitet i tjenesten, arbeidsmiljø, etikk og andre tema. Det er ingen overdrivelse å hevde at tilnærmet 90 prosent av alle dokumenter i det offentlige rom om tannhelse omfatter Den offentlige Tannhelsetjenesten og pasienter definert innen deres ansvarsområde.

Den offentlige Tannhelsetjenesten er overvåket, overanalysert, overadministrert og overfinansiert til glede og tilfredstillelse for alle tilknyttet tjenesten.

Ved kritisk lesing gjennom tilgjengelige dokumenter, vil man også finne at det ofte også kan tyde på at forfatterne selv heller ikke helt har avklart hva de legger inn i begrepet «Tannhelsetjenesten i Norge». Der finnes eksempler på at dette begrepet benyttes synonymt med «Den Offentlige Tannhelsetjenesten». Noe ganger fremkommer begrepet «Offentlig finansiert tannhelsetjeneste» og det klargjøres da at en omtaler den samlede tannhelsetjeneste, privat og offentlig.

Ansvarlige politikere ser ofte ikke ut til å ha oversikt.

Jeg gjør meg disse observasjonene fordi det ser ut til at tannhelsen til fire millioner nordmenn ikke fanger særlig stor oppmerksomhet verken fra våre lovgivere, pressen eller tannlegeforeningen.

At en vesentlig befolkningsandel ikke registreres på «omsorgsradaren» er betenkelig. Blant disse finner vi store populasjoner med særdeles dårlig tannhelse og som var målgruppe da Forskriften til Lov om Folketrygd ble endret i 2007[21] ved innføring av dagens Punkt 14: «Manglende evne til egenomsorg…..».

«Det ytes stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlege/tannpleier har sterkt nedsatt evne til egenomsorg på grunn av varig somatisk eller psykisk sykdom, og/eller varig nedsatt funksjonsevne».

Endringene ble gjennomført av Helse- og omsorgsdepartementet på bakgrunn av både NOU og Stortingsmelding.[22][23]

I 2020 ble det utbetalt ca. NOK 2,4 milliarder til trygdesubsidiert tannbehandling av voksne i Norge. Målgruppen her omfatter ca. 4 millioner mennesker. Tilskuddene ble gitt etter stykkpris og takster besluttet av Stortinget.

Den totale omsetning i den private tannhelsetjenesten er anslagsvis mellom NOK 10-15 milliarder, Ingen vet, sannsynligvis er den høyere.

Den offentlige tannhelsetjenesten leverte tjenester for NOK 4 milliarder for behandling og administrasjon av sine 1,4 millioner pasienter hvorav en stor andel ikke hadde noen form for tannsykdom. Tall fra statsbudsjettet for 2021 viser at 201.000 av pasientene som var under Den offentlige tannhelsetjenestens tilsyn i 2019 var voksne betalende (14,67 %). Antallet «undersøkt / behandlet» var totalt 1.018.000 (74,3 % av alle under tilsyn). Tidligere statsbudsjetter har vist at betaling fra pasienter uten rettigheter etter tannhelsetjenesteloven utgjorde ca. 1 milliard kroner, noe som bidro til å redusere fylkeskommunenes kostnader til tjenesten[E1] .[24]

Økonomisk sett er tannhelsemarkedet lite i forhold til andre næringer, anslagsvis bare ca. NOK 20 milliarder hvorav det offentlige bidrar totalt med ca. 6,5.

Her er vi nå.

Det offentlige finansielle engasjement i tannhelsen til den voksne populasjonen har, historisk sett, fremkommet ved at Folketrygdloven har inkludert lovpålegg om økonomisk ytelser til tannhelsebehandling etter et regelverk som har blitt utviklet gjennom de siste årene ved hjelp av Forskrifter, Rundskriv og samarbeide mellom Helse- og Omsorgsdepartementet og Helsedirektoratet. De største endringene i det offentlige engasjement kom ved innføring av Folketrygdloven i 1997.[25]

Grovt sett har tilskuddene vært ment rettet mot pasienter som har en svekket tannhelse på grunn av «sykdom eller skade».

Folketrygdloven omfatter tilskudd til tannbehandling etter tre punkter:

1 Tannlegehjelp[26]. (Folketrygdloven §5-6)

Trygden yter stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege for sykdom. Stønaden ytes etter fastsatte satser. Ytelsene er betegnet som «ubetinget». Forutsetningene er at tannlegene/tannpleierne følger takster og en rekke betingelser og «presiseringer» som utgis fra departement og direktorat årlig. Tross et uklart regelverk er det tannlegen selv som har personlig og økonomisk ansvar for riktig fortolkning av regelverket.

 Dette er nokså sikkert en sannsynlig forklaring på hvorfor mange tannlegerslett ikke tilbyr sine pasienter refusjoner for tannbehandling som de sannsynligvis har rett til. [27]Omfanget av denne vegringen fra tannlegenes side kan ikke fastslåes da vi ikke har tilgang til en tannhelsedata for denne gruppen pasienter verken på individnivå eller kollektivt.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om tilskott til fellestiltak for tannleger.

(Sykekasse og Kurs, 0,85% og 0,15% henholdsvis av trygdeutbetalinger til tannlegetjenester)[28].

«Ny forskriftet 2014 gjorde endringer hvor ytelser til tannbehandling tidligere omfattet av §5-22 og §5.25 nå er flyttet til §5-6 etter liste[29]»

2 Bidrag til spesielle formål[30] . (Folketrygdloven §5-22)

Trygden kan yte bidrag til dekning av utgifter til helsetjenester når utgiftene ikke ellers dekkes etter denne loven eller andre lover.

Departementet gir forskrifter om ytelse av bidrag.

«Spesielle formål» omfattet ikke bare tannhelsetjenester, men også andre formål som ytelser til personlige tiltak som ikke ellers dekkes av annet lovverk[31] herunder, salver, bandasjer, brystpumper, terapiridning, legemidler kursing i anledning med opphold ved behandlingsinstitusjon etc.

«Ny forskriftet 2014 gjorde endringer hvor ytelser til tannbehandling tidligere omfattet av §5-22 og §5.25 nå er flyttet til §5-6 etter liste.»

3 Stønad ved yrkesskade[32] . (Folketrygdloven §5-25)

Ved en skade eller sykdom som regnes som yrkesskade etter kapittel 13, ytes det full dekning for nødvendige utgifter til legehjelp, tannlegehjelp, fysikalsk behandling og legemidler, spesielt medisinsk utstyr og forbruksmateriell, og hensiktsmessige hjelpemidler som kan bøte på følgene av skaden. Etter en yrkesskade dekkes også nødvendige utgifter til hjemtransport.

Departementet gir forskrifter om stønad etter denne paragrafen, herunder om hva som skal regnes som full dekning, om stønad i utlandet, og om stønad til personer som ikke lenger er medlemmer i trygden.

Hva mener egentlig myndighetene om trygdefinansiert tannbehandling for voksne?

Myndighetene har fra tid til annen vært engasjert i tannhelsepolitikk for den voksne befolkningen. Innsikt i problemstillingene og gode intensjoner og endringsvilje har kommet til synet i mange offentlige dokumenter i løpet av de siste 30 årene. Imponerende litteraturlister følger som regel.

Her er en grov gjennomgang av hva som har blitt sagt:

I Regjeringens  St.meld. nr. 50 (1993–94) [33] «Samarbeid og styring», sies det:

«Mål og virkemidler for en bedre helsetjeneste, foreslo departementet å videreføre systemet med en offentlig organisert og en privat helsetjeneste. Det ble foreslått å vurdere styrket tannhelsetilbud til kronisk syke/funksjonshemmede, utvidet trygderefusjonsordning for periodontitt og en gjennomgang av trygdeordninger for odontologisk rehabilitering. Flertallet i komiteen støttet i stor grad departementets forslag, jf. Innst. S. nr. 195 (1994–95)»

I NOU 2005: 11, Helsedepartementet, 2005-11, [34]følger:

«I løpet av de siste årene har forslagene i St.meld. nr. 50 (1993–94) i hovedsak blitt fulgt opp. De tiltak som er iverksatt, har først og fremst hatt som formål å skjerme mot høye kostnader/egenandeler. De største økningene i trygdestønad har kommet i 2002 og 2003. Fra 1. januar 2003 ble refusjonsberettiget tannbehandling (unntatt kjeveortopedisk behandling) også omfattet av den nye skjermingsordningen (tak 2-ordningen). Videre er det igangsatt en forsøksordning i tre fylker med utvidet fylkeskommunalt tannhelsetilbud til personer som mottar kommunale hjemmetjenester.»

Videre fremkommer det i samme dokument:

«Når det gjelder trygdens refusjonsordninger ved tannbehandling, mener utvalget det er behov for en bred gjennomgang av gjeldende forskrifter og retningslinjer. Utvalget tilråder at departementet, i samarbeid med Rikstrygdeverket, gjennom­fører et slikt arbeid hvor en har som siktemål å få til en forenkling og samling av regelverket for å effektivisere og bedre tilbudet.»

Leseren av disse dokumentene vil vel, som jeg, sannsynligvis forstå dette dit hen at «bedring» av tilbudet skulle omfatte pasienter og ikke leveranse av offentlig saksbehandling.

Imidlertid er selve den administrative prosessen ved endring i saksbehandling og budsjettstyring som har vært fokus for Helse- og omsorgsdepartementet. Det har i denne tiden ikke vært vist noe initiativ fra myndighetene om å skaffe seg nødvendig kunnskap om tannhelsen til den populasjonen trygderefusjonene var ment for. Saksutredning i direktorat og departement har i hele perioden frem til i dag vært fokusert på drøvtygging av internt tallmateriale levert vekselsvis fra SSB og Trygdeetaten og nå Helfo. Analyser av kost-nytte av endringer har vært fraværende.

Dette til tross for at det stadig har kommet gjentatte innspill om at slik kunnskap var nødvendig og forutsetning for måloppnåelse.

Den Norske tannlegeforening, som også har hatt et uavklart forhold til «tenner og trygd»[35]over mange år, har heller ikke gjort noe alvorlig forsøk på å skaffe seg denne kunnskapen eller tatt initiativ i den retning. En kan selvsagt spørre seg selv om årsaksforholdet.  En spekulasjon kan være at trygderefusjoner omfatter bare 2-5% av omsetningen i gjennomsnittlig privat tannlegevirksomhet og er mest til bry for den store gjennomsnittlige medlemsmassen? Eller kan det være at foreningen har en struktur med spesialistforeninger som tar hånd om det meste av trygdeutbetalingene og egentlig har liten motivasjon for å endre dette? En kan selvsagt også tenke seg at flertallet av medlemsmassen faktisk ikke treffer denne pasientgruppen og dermed ikke engasjerer seg i problemstillingen?

Det er gjort andre interessante funn rundt behovet og effekten av trygderefusjon til tannbehandling:

Dorthe Holst, 2005, ss. 112-116, viser i sin undersøkelse at nordmenn prioriterer tannbehandling høyt. Hun mener at det viser at det sannsynligvis ikke er noe godt grunnlag for å innføre en universell trygdeordning:

«Den foreliggende undersøkelsen har vist at husholdningsinntekten ikke har betydning for behandlingsvolumet når man først går til tannlegen, i tillegg er det liten forskjell i etterspørselen mellom inntektsgruppene. Disse funnene støtter våre tidligere funn (2, 10 – 14). I seg selv svekker dette begrunnelsen for å innføre en universell trygdeordning for tannhelsetjenester.»

«De fleste pasientene som tilføres disse tilskuddene ser ut til at de uansett ville gjennomført denne behandlingen.[36]

Utvalget i hennes undersøkelse tar ingen spesiell høyde for at pasientene med dårligst tannhelse heller ikke går til tannlegen.

I Stortingsmelding 20, 2006-2007 [37] vedrørende strategi mot ulike helseforskjeller i Norge, vises det til Jørgen Svalunds artikkel i SSB «Samfunnspeilet» fra 2005 hvor det heter:[38]

«På den andre siden er tannhelsetjenestene for voksne i hovedsak finansiert via egenbetaling (Lunder mfl. 2004:894). Imidlertid tilbyr det offentlige tjenester til enkelte prioriterte grupper også i den voksne befolkningen. Dette gjelder eldre, langtidssyke og uføre i institusjon eller hjemmesykepleie, psykisk utviklingshemmede og andre grupper fylkeskommunene velger å prioritere. I tillegg dekker folketrygden en del kirurgiskbehandling, systematisk behandling av periodontitt (tannkjøttsykdom) og rehabilitering etter denne behandlingen for den voksne befolkningen. Regelverket knyttet til slik finansiering fremstår i stor grad som et “lappverk” av regler utviklet gjennom flere år (Lunder mfl. 2004:895). Dette medfører at reglene i seg selv, og søkeprosedyrene for trygdefinansiering, kan oppleves som kompliserte (Lunder mfl. 2004:895). Hvor mange som får sine utgifter dekket inn gjennom folketrygden finnes det ingen oversikt over. Endelig dekkes enkelte utgifter for voksne av kommunene, under lov om sosiale tjenester. Dette gjelder først og fremst sosialklienter.»

Videre heter det i Stortingsmeldingen:

«Et annet tema som vi bør rette oppmerksomhet mot, men der vi mangler datasystemer som muliggjør rutinemessig overvåking, er tannhelse. Vi vet i dag for lite om omfanget av sosiale tannhelseforskjeller i befolkningen, og vi har ingen enkel måte å skaffe oss et overblikk over dette på. Sosiale forskjeller i tannhelse er derfor et tema som vil kreve forskningsinnsats».

Annen lesing er St. meld. nr. 35 (2006-2007), kap13-2-3-p5)  [39]. Her beskrives hvordan man tenker seg begrense og reduserer utgifter til trygderefusjon:

«Et alternativ er å begrense maksimaltakstene til å gjelde behandlinger hvor det er et vilkår i regelverket at behandlingen må være utført av spesialist eller hvor tannlegen må ha formell tilleggsutdanning for at trygden skal yte refusjon. Dette gjelder kjeveortopedisk behandling, kirurgisk innsetting av implantater og implantatbasert protetisk behandling. Ved å begrense maksimaltakstene til disse behandlingsformene, unngås mange av de negative konsekvensene som er belyst for nasjonale takster. Samtidig avvikles mellomlegget for de behandlingene hvor trygdens stønad er høyest i beløp per medlem, og hvor egenandelen og egenbetalingen er høyest.»

Her lanseres det faktisk et forslag om å benytte «formell tilleggsutdannelse» som reguleringsverktøy for å redusere trygderefusjoner til tannbehandling med det øyensynlige ene formål å spare penger. Stortingsmeldingen er forfattet av Helse- og omsorgsdepartementet i samråd med Helsedirektoratet fremgår og det fremgår at forslaget ikke har gjennomgått noen form for konsekvensutredning og mangler vurderinger om betydning for pasientene.

Med manglende kunnskap om tannhelsen til populasjonen pengene er ment for, vurderes det her seriøst å ekskludere refusjon til pasienter som ikke lar seg behandle av en «spesialist». Siden slike befinner seg hovedsakelig landets større byer, er en slik skjevfordeling av trygdemidler et spark til pasienter og tannleger som befinner seg i det øvrige landet samt deres tannleger.

Interessant er det å konstatere at Den Norske Tannlegeforening ikke ser ut til å ha engasjert seg på dette saksområdet, og derfor ble det jo slik.

I mine egne samtaler om forholdet sier Tannlegeforeningen at de ikke har noen påvirkning på Helse- og omsorgsdepartementet!

I NOU-2018 «Det viktigste først— Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelse,[40] omhandler også bruk av Trygderefusjon til tannhelse slik:

«Trygderefusjonen ser ut til å distribueres til de pasientgruppene som mest sannsynlig ville være i stand til å betale hele tannlegeregningen selv. Utbetalingene ser ut til å skje etter «ostehøvelprinsippet», litt til alle. I «Blankenutvalgets» innstilling 8 heter det:

«Trygderefusjonen ser ut til å distribueres til de pasientgruppene som mest sannsynlig ville være i stand til å betale hele tannlegeregningen selv. Utbetalingene ser ut til å skje etter «ostehøvelprinsippet», litt til alle. I «Blankenutvalgets» innstilling 8 heter det:

Blant annet peker fylkestannlegens arbeidsutvalg på at det mangler kunnskap om den friske, voksne befolkningens tannhelse. Videre er det lite kunnskap om effekten av enkelte forebyggende tiltak både i tannhelsetjenesten og i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Manglende kunnskap om effekten av tiltak er en utfordring med tanke på å ta gode prioriteringsbeslutninger. Utvalget mener at en forutsetning for å kunne ta i bruk det foreslåtte nyttekriteriet er at man legger til rette for å få mer kunnskap om effekter av tiltak. (NOU 2018: 16 Helsedepartementet, 2018)»

kap1-13», sies det:

«Kriteriene bør videre legges til grunn for vurderinger av hvilke tannsykdommer eller tilstander som det skal ytes stønad til over folketrygden. I denne forbindelse vil utvalget peke på at vurderingen av folketrygdens finansiering av tannhelsetjenester ikke prinsipielt skiller seg fra folketrygdens finansiering av legemidler»

Videre fremgår det i kap18-7:

«I dag ytes det stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos tannlege eller tannpleier for enkelte tilstander/tilfeller. Utvalget mener at det med utgangspunkt i prinsippene for prioritering, bør foretas en gjennomgang av de tilstander/tilfeller som i dag gir rett til refusjon fra folketrygden. Utvalget mener at det også er behov for en gjennomgang av de gruppene som i dag har rettigheter etter tannhelseloven. Gjennomgangen bør være helhetlig og vurdere de to områdene samlet.»

I kap18-6:

«Etter utvalgets mening tilrettelegger ikke dagens digitale løsninger i helse- og omsorgstjenesten for å utnytte data til kvalitetsforbedring, helseovervåking, styring, prioritering og forskning. Mangel på tilgjengelige og standardiserte data av god kvalitet gjør det utfordrende å få et riktig bilde av tjenestens kvalitet og ytelse».

kap15-4:

«Vurderinger av hvilke tannsykdommer eller tilstander som skal finansieres over folketrygden, vil foretas på statlig nivå. På dette nivået mener utvalget at det må foretas en vurdering i samsvar med prioriteringsprinsippene. Folketrygdens regelverk er utformet slik at dersom vilkårene for stønad er oppfylt, vil den enkelte ha rett til å få stønaden. I slike tilfeller vil den enkelte tannlege eller tannpleier kun vurdere om vilkårene for stønad er oppfylt og ikke foreta en vurdering etter prioriteringsprinsippene. Dette skiller seg derfor fra vurderinger som tas for tiltak i den offentlige tannhelsetjenesten»

Her illustreres dilemmaet ved vilkårsvurderinger av tannleger og tannpleier ved pasientbehandling, planlegging og kostnadsoverslag.

Utvalget mente altså at prioriteringsvilkårene kan utformes ved Forskrift, mens det forventes at behandler skal vurdere om vilkår for stønad er oppfylt etter skjønn. Samtidig settes det ingen presise diagnosevilkår som gjør målbare og objektive ressursforvaltning mulig. Myndighetene har selv valgt ikke å benytte internasjonale diagnose parametere som ICD-10 verken på tannhelsenivå eller individnivå.

Følgende teksteksempel illustrerer dette godt:[41]

I Rundskriv (Helsedirektoratet, 2017)[42]fremkommer følgende formulering vedrørende Punkt 14:

«Sterkt nedsatt evne til egenomsorg hos personer som har varig sykdom eller varig nedsatt funksjonsevne

Det ytes stønad til dekning av utgifter til tannbehandling til personer som på undersøkelses- og behandlingstidspunktet hos tannlege/tannpleier har sterkt nedsatt evne til egenomsorg og i tillegg varig somatisk eller psykisk sykdom og/eller varig nedsatt funksjonsevne. Stønad gis i de tilfeller sykdommen eller tilstanden har ført til sterkt nedsatt evne til å ivareta sin tannhelse over tid, minimum ett år. Personer som tidligere har hatt sterkt nedsatt evne til egenomsorg ved sykdom eller nedsatt funksjonsevne, men som ikke lenger har disse tilstander, har ikke rett til stønad etter dette punkt.»

Viktige stønadsvilkår omhandles her som gir gjenstand til vesentlige tolkningsspørsmål:

Somatisk eksempel:

En høyrehåndt pasient som mister denne armen, har han/hun da en nedsatt evne til egenomsorg for egen tannhelse? Når blir funksjonsevnen «ikke nedsatt lengre»?

Psykiatrisk eksempel 1:

En pasient har vært alkoholiker i 30 år og har vanstelt munnen sin grunnet sterkt manglende egenomsorg. Når er han frisk? Skal behandlingen og rehabiliteringen omfatte skader i hele hans sykdomsperiode, eller bare siden han oppsøkte tannlege?

Psykiatrisk eksempel 2:

Hvilke kriterier omfatter begrepet tannbehandlingsfrykt, «odontofobi»! Er det en selvdiagnose som gjelder, eller skal pasienten på egen oppfordring henvises til Den offentlige Tannhelsetjenesten. Skal da pasienten stå i kø der inntil undersøkelsen der finner at pasienten ikke har odontofobi. De fleste slike pasienter har erfaringsmessig nemlig ikke odontofobi, men en lettere håndterbar angst mot behandlingssituasjonen på et tannlegekontor.

Svarene på disse spørsmålene vil det sannsynligvis være uenighet om og under dagens omstendigheter, gi ulike pasienter ulike trygderettigheter avhengig av hvilken behandler de treffer på.

Slik jeg ser det er ansvaret for å finansiere et rettferdig og hensiktsmessig trygderefusjonssystem er flyttet fra Helsedirektoratets fagavdeling til deres lovavdeling, deretter til behandlerne som sitter ved stolen, samtidig som kontrollen flyttes til en teknokratisk organisasjon som HELFO hvor hjelpemidlene er budsjettkontroll og AI (kunstig intelligens) og bøter.

Under følger et sitat fra HELFOs siste analyserapport om Punkt 14:[43]

«I høringsnotatet (1. januar2008) til forskrift om stønad til dekning av utgifter til undersøkelse og behandling hos Tannlege, går det fram at revmatisme, lammelse, hjerneskade, og alvorlig psykisk lidelse er eksempler på varige sykdommer/tilstander som kan medføre sterkt nedsatt evne til egenomsorg, og omfattes dermed av stønadsordningen.  Sterkt nedsatt evne til egenomsorg vil si evnen til selv å kunne ivareta det daglige munnstell/kroppsstell. I presiseringen 1. januar 2018 ble det samtidig gjort tydelig at pasienter som har tannlegeskrekk/odontofobi ikke får stønad etter folketrygdloven, da det er bygget opp et tilbud for denne pasientgruppen i regi av fylkeskommunene. Innslagspunkt 14 ble sist revidert 16. februar 2018.Utbetaling av refusjon etter innslagspunkt 14 har gått drastisk ned etter at regelverket ble presisert. Før denne kontrollen hadde 887 (36,5 %) av de privatpraktiserende tannlegene som krevde refusjon etter punkt 14 i 2017 ikke sendt inn refusjonskrav til Helfo etter dette punktet. Denne kartleggingskontrollen vil beskrive hva som lå til grunn forutbetalingene etter innslagspunkt 14 i 2018.»

Koblingen mellom HELFO og myndighetenes forskriftsutforming fungerer nå som et feedback system hvor justeringene i ordlyden har det som formål å oppnå et forhåndsdefinert budsjettmål uten innsikt i hvilke hvordan endringene påvirker den tilsiktede målgruppen.

Manglene og urettferdigheten av slikt forskriftsarbeid er beskrevet i nesten alle utredninger og Stortingsmeldinger siden 90-tallet.

Avsnittet fra kontrollrapporten etterlater også et spørsmål: Hvor mange av pasientene hos de 887 tannlegene hadde fortsatt rett til stønad etter korreksjonen av vilkårene som kom i februar 2018? Er dette pasienter som ikke fikk sine rettigheter innfridd fordi tannlegene – av frykt for å måtte tilbakebetale – ble mer opptatt av statsrådens påstander om bransjen enn av pasientenes rettigheter?[44]

I perioden 2017 til 2019 valgte Staten å redusere tilskudd til denne gruppen pasienter, som erfaringsmessig har mest omfattende og kostbart behandlingsbehov, fra NOK 207 millioner i 2017 til NOK 50 millioner i 2019, et tiltak en bare kan karakterisere som hodeløs. Forholdet kan vel bare forklares svært manglende kunnskap om disse pasientene hos de bevilgende myndighetene, inklusive Statsråden.[45]

Selv gjennomførte jeg i 2020 en analyse av egnethet av «forskrifts- og rundskrivsstyring» av trygderefusjon til tannbehandling som virkemiddel for bedret fordeling av trygdemidler til tannlegene som hadde til oppgave å administrere disse til sine pasienter.

Her fremkommer tydelige ulikheter ved tannlegenes anvendelse av ulike refusjonspunkter, og der usikkerhet om tolkning og bakenforliggende økonomiske straffetiltak sannsynligvis forklarer ulik bruk, ikke pasientenes behov:

Mange pasientene mottar ikke sine lovmessige trygderettigheter:[46]

«Der ser ut til at stor variasjon i de enkelte tannlegers forståelse av regelverket gir seg store utslag i pasientenes tilgang på trygderettigheter.»

«Det er pasientene som behandles av tannleger i aldersgruppene under 40 år som får minst trygderefusjonsutbetalinger uansett diagnose og bosted. Siden flertallet at tannlegene i disse aldersgruppene er kvinner (71% av alle tannleger under 40 år, Tabell 1), kan det muligens være en kjønnsmessig komponent som burde utredes mer.»

«Det er pasientene som behandles av tannleger i aldersgruppene under 40 år som får minst trygderefusjonsutbetalinger uansett diagnose og bosted. Siden flertallet at tannlegene i disse aldersgruppene er kvinner (71% av alle tannleger under 40 år, Tabell 1), kan det muligens være en kjønnsmessig komponent som burde utredes mer.»

Helsedirektoratets styring ved utforming av regelverk for utbetalinger av trygd ved budsjettstyring og kontroll, egner seg i begrenset omfang til å innfri Stortingets intensjon om å bidra med midler til pasienter med størst behov. Det grunnlag for å anta at det er de voksne pasientene med størst og mest komplisert behandlingsbehov som har mistet sin økonomiske hjelp til subsidiert tannlegebehandling. Dette må sies å være stikk i strid med intensjonene i (NOU 2018: 16 Helsedepartementet, 2018, ss. Kap. 14-2) (St. meld. nr. 35 (2006-2007)) (NOU 2005: 11, Helsedepartementet., 2005-11»)»

«Vi finner ingen dokumentasjon om at dagens refusjonsordninger bidrar til bedret tannhelse i målgruppene.»

[47]

Oppsummering

Jeg har i denne artikkelen forsøkt å belyse utviklingen og ordningen med Trygderefusjon til tannbehandling for voksne. Det bevilges om lag NOK 2,4 milliarder kroner årlig i statlige midler med det formål å skjerme mot kostnader for den voksne befolkningsgruppen med spesielle tannhelsebehov.

Dagens refusjonssystem har ikke påvist noen form for nytteverdi med hensyn til oppnåelse av bedret tannhelse blant voksne pasienter med størst behov.

Det hadde sannsynligvis vært mest hensiktsmessig å fjerne hele ordningen slik den er i dag og begynne på nytt.

Med det ønske om å benytte de årlige budsjetterte trygdemidlene til nytte for de voksne pasientene som har svakest tannhelse, burde myndighetene engasjere den ekspertise og kapasitet som finnes i vårt fagmiljø til å kartlegge tannhelsen blant denne gruppen.  Der bør etableres et overvåkingsorgan for monitorering av endringen i tannhelsen etter objektive variabler, og samtidig vurdere om ressursbruken er hensiktsmessig og har den ønskede virkning. Det må benyttes Tannhelsefaglig personell til dette formålet. Tallmagi fra HELFO og SSB er ikke tilstrekkelig, uansett hvor elegant de presenteres.

Vi tannleger som daglig arbeider klinisk ser at mange av landets borgere ikke har en tannhelse som er forsvarlig og som forårsaker utilfredsstillende kosthold og mangelfull sosial funksjon. Det burde være uverdig i Norge.

De viktigste aktørene her, myndighetene ved Helse- og omsorgsdepartementet, og yrkesutøverne ved Den Norske Tannlegeforening, har ikke maktet å omgjøre innspill fra NOUer og Stortingsmeldinger og andre velmenende innspill, til tiltak.

Om mulig har manglende engasjement bidratt til å forverre forholdene for en stor mindretallsgruppe av voksne pasienter.

I denne sammenheng bidrar ikke partene til å oppfylle WHO sin definisjon av god helse fra 1946:

«En tilstand av fullstendig fysisk, mentalt og sosialt velvære, og ikke bare fravær av sykdom eller fysisk svekkelse».

Egil Lind, Kristiansand 25.04.21

---

Referanser:

[1] (Helse- og omsorgsdepartementet, 2018)

[2] (Lind, 2020, s. 11 og 78)(Refusjonspunkt 1,5,6a,6b,9,10 og 14)

[3] (Lind, 2020, s. 61)

[4] (Regjeringen, Finansdepartemenet, 2012)

[5] (Lind, 2020, s. 64)

[6] (St. meld. nr. 35 (2006-2007))

[7] https://www.tannlegetidende.no/i/2004/4/dntt-92382

[8] (Sollund, 1984, ss. 333-338)

[9] (Lov om folketrygd (Folketrygdloven), 1997)

[10] https://g.co/kgs/qWztZ7

[11] (Helse og omsorgsdepartementet , 2005)

[12] (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007)

[13] (St. meld. nr. 35 (2006-2007))

[14] (Tidene, 2003)

[15] (Helsedirektoratet, 2020)

[16] (Lov om folketrygd (Folketrygdloven), 1997)

[17] (Blich, 2021)

[18] (Helø, 2015)

[19] (Helse- og omsorgsdepartementet, 2020, s. 283)

[20] (Regjeringen Tannhelseloven, 1983)

[21] (Helse- og omsorgsdepartementet, 2007)

[22] (NOU 2005: 11, Helsedepartementet., 2005-11)

[23] (Regjeringen Stmeld 20, 2006-2007)

[24] (Blich, 2021)

[25] (Lov om folketrygd (Folketrygdloven), 1997)

[26] https://lovdata.no/lov/1997-02-28-19/§5-6:

[27] (Lind, 2020, s. 61)

[28] (Dag Kielland Nilsen, 2018)

[29] (Helse- og omsorgsdepartementet, 2014/2020)

[30] https://lovdata.no/lov/1997-02-28-19/§5-22:

[31] https://lovdata.no/nav/rundskriv/r05-22:

[32] https://lovdata.no/lov/1997-02-28-19/§5-25

[33] (Regjeriningen St.meld. nr. 50 (1993–94) Samarbeid og styring. )

[34] (NOU 2005: 11, Helsedepartementet., 2005-11, ss. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2005- 11/id153816/?q=trygd&ch=2#kap1-1-p7)

[35] (Sollund, 1984, ss. 333-335)

[36] (Dorthe Holst, 2005)

[37] (Regjeringen Stmeld 20, 2006-2007)

[38] (Svalund Jørgen SSB, 2005)

[39] (St. meld. nr. 35 (2006-2007))

[40] (Det viktigste først— Prinsipper for prioritering i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og for offentlig finansierte tannhelsetjenester, 2018, ss. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2018-16/id2622153/?q=trygd&ch=2#kap1-p13)

[41] (Helsedirektoratet, 2017, s. 14)

[42] (Helsedirektoratet, 2017)

[43] (Helfo Kontrollrapport, 2019)

[44] (Blich, 2021)

[45] (Høie, Bent. Stortinget Spørsmål 310, november 2019, 2019)

[46] (Lind, 2020, s. 33)

[47] (Lind, 2020, s. 33)

---